专栏

朱恒鹏:医改难,难在哪儿?

发布时间:2016-10-12 14:30:42  阅读量:6429

作者:朱恒鹏  

核心提示:政令频出,行业动荡,我国医改到底路在何方?

2009年医改后医疗系统出现了非常明显的虹吸现象,从全国范围来看,二级、一级医院的业务出现严重萎缩,而三级医疗机构直线上升。除此之外,关于医疗改革的公益性之争,笔者认为社会资本举办医院是一项自然权利。而目前改革遇到阻碍的利益集团包括相关部委和公立机构。同时,对于医疗改革的路径选择应当允许大家去大胆探索,阻碍的力量除却利益可能更多的是观念差异,而互联网所带来的社会冲击也在一定程度上影响了大家对于医改的看法。

“虹吸现象”严重

现在的医疗,有一个大家感受很深的问题,我们称之为“虹吸现象”,特别是09年医改以后,现在三甲医院几乎一统天下,二级、一级医院几乎业务在萎缩,但不能说门可罗雀,因为从全国门诊数据上看,我们会发现,好像基层门诊还可以,下降42%,但是和台湾相比,台湾应该是超过80%,都是在诊所。

再看全国的住院数据,三级医院占比20%左右,像这个数据不是那么惊心动魄,因为我们有广大的农村地区,以农村为主的县,你会发现笔者所说的三甲医院“虹吸现象”好像还没有那么恐怖。但是,如果看北京的数据,再看到这个数据你会发现有点恐怖了。医院占到了,不仅仅是住院,连门诊都占到了70%的份额,医院,就是三级医院,如果按照医保支付,就是拿走了88%。你会看到我们今天的局面就是:三甲医院之下寸草不生。

再看08年医改以来的医疗机构的变化,三级医疗机构是直线上升,一、二级医疗机构基本没有太大的变化。青岛医保局提供的数据显示,市级医保直接支付医疗费用的120多家医院中,8家医院占了3/4的份额,想想剩下的120家能做什么。看到厦门数据时就知道什么叫绝望,三级医疗机构拿走了近90%的业务,诊所,我们叫社区中心的,等于是什么都没有干。为什么老百姓看病难、看病贵?为什么难?到三级医院排队难;为什么贵?我们都到三级医院的注射狂犬疫苗,显然就贵,这是很简单的一个现象描述。

有什么经验呢?我们只能说过去我们有经验,80年代以后我们走的改革,简单来讲就是邓小平的三句话:第一,实效,有好成效就可以;第二个就是所谓的大胆地闯、大胆地试,有人总结为“摸着石头过河”;第三,减少无谓的争论。

谁阻碍了医改?

但是04年以后我们走的改革就开始转变了,特别到了05年以后,我们突然放弃了之前邓小平的三个很重要的改革指导意见,很难说是为什么。在笔者看来,第一是由于公益性之争。什么叫公益性?现在没有一个人能说清楚什么叫公益性,公益性的含义。如果说医疗服务本身有公益性,是不需要争论的,你如果说暗含公益性必须由财政买单,即便持有这个政策主张的人也不好意思这样说。

是不是公立主导?笔者认为台湾有一点是我们现在可能很难学的东西也是需要我们校正或者要转变的一个观念。对台湾的政府以及社会民众来说,民营完全是合法的。所以,如果你在台湾,作为研究要探讨的问题是“我们为什么需要国有企业、我们为什么需要公立医院”;然而我们在大陆经常讨论的问题是“为什么要放开社会资本办医”。在笔者看来,不应该问为什么允许社会资本办医院,问的应该是公立医院,社会资本办医是不需要问的,它是一项自然权利。

第二个原因,也是今天改革碰到的一个很大的问题即在改革过程中,我们形成了几个很大的利益集团。比如说部委,部委恰恰是改革方案的设计者,这其实是一个关键,在我们内部讨论的时候经常开玩笑说,地主设计土改方案是最扯淡的事情,但是现在往往是地主设计土改方案,医改就是,国务院医改办是设在国家卫计委,国家卫计委体改司,所以你有医改权,至少医改改的是医疗体制、改的是医疗管理体制,但是让卫生部设计如何改卫生部的方案,其实就是很大的问题,当然其他的改革方案也是如此。

另外一个既得利益集团就是公立机构。大家知道09年时候我们就在做一个事情,叫医生多点执业,最大反对者就是三甲医院。三甲医院的想法很简单,有些院长认为他的医生出去就把业务带走了,这是思维定式。当你和卫生系统官员讨论医改的时候会感受到他的思维定式和他根深蒂固的观念。比如前几天,卫生部副部长在开会时,当谈到公立医院时,他叫“我们”,当谈到民营医院的时候,他叫“他们”,这些他自己都没有意识到。

为什么讲“他们”?因为卫生部的副部长也同意三甲医院的院长们的想法,认为这群医生到外面多点执业了,把能够在外面解决的患者在外面解决了,在外面解决不了带回本院了,就是说容易赚钱的都在外面干了,一旦有问题带回来了。然而,三甲医院的定位是疑难杂症、危机重症、教学科研,基层医疗机构就是解决一般性的问题,如果三甲医院的医生在基层医疗机构能解决的问题在基层解决了,解决不了的疑难杂症带过来就是分级诊疗,就是我们现在要遵循的。第三个利益集团就是地方政府,不说,你们应该也很清楚。

为何医改阻力大?

我们现在如何解决改革的阻力是很大的问题。为什么会出现这个困难,笔者认为可能有以下三个原因:

第一,我们总觉得改革也罢、探索也罢、创新也罢,只要我们有能力设计比较好的方案,按照这个方案走下去,世界就太平了。但笔者一直很反对“顶层设计”这个词,邓小平讲的大胆地闯、大胆地试,不管白猫黑猫,抓住耗子就是好猫。而我们坐在这里想设计好的方案,做好方案就成功了,这是很扯的事情。

前段时间看过一本书,叫《文明是一个副产品》,笔者现在越来越相信他所说的,其实好多东西不是我们能够设计出来的,所以从这个角度来讲,改革成功不成功,或者台湾改革成功了,并不是设计者的作用,其实就是偶然性。这就像一个企业家的成功之路,我们学不来一样,所以关键在于允许大家探索,大胆地闯、大胆地试,这是核心。

第二,经济社会急剧转型,用30年走完300年的路程,这个过程中的观念冲突,不仅是一代人和一代人之间有代沟,现在是同一代人之间都有代沟。这个过程的冲突,其实在所谓的既得利益后面很可能不是利益,是观念。比如一些医生,你丢掉铁饭碗,争取自由执业,收入真的不会下降,自由度还会提高。

现在我们医生收入其实不低,是官员身份、国家干部,他的实际收入都差不多;如果他又想公务员干部的身份,又想要公务员的3-5倍收入,是不能兼得的;他如果放弃公务员身份,合法的拿高收入没有人会有意见的。所以笔者认为,观念可能甚至比所谓的既得利益更是一个问题,当然,观念后面就是所谓国家手段,今天我们即便看到问题了,其实我们也没有能力解决,因为我们这代还没有掌握解决这些问题的手段。

第三,不仅仅是30年走完别人300年的历程带来的观念冲突,一个很大的问题就是我们还遇上了一个互联网时代。特别对于中国大陆来说,也许对于美国人来说,互联网是改进型的技术,原先就不错了,一个很典型的就是社会化网络。经济学、政治学斗争都是社会化网络,没有互联网之前社会化网络在市场经济成熟国家已经形成,没有互联网之前,中国是没有社会化网络的。

我们是一个行政等级制,互联网出来了,这种网络式的结构开始形成了,但是对于网络式的结构对整个社会产生的影响,我们似乎没有足够的认识,所以现在好多冲突和这个有关。


分享到: