临床路径:医疗乱象“终结者”?-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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临床路径:医疗乱象“终结者”?

发布时间:2016-12-27 17:11:13  阅读量:7589

作者:路峰、黎子悠  来源:医药观察家

核心提示:此次1010个病种临床路径的发布,难道真的是可以根治这一现象的“猛药”?

近日,国家卫计委网站发出《关于实施有关病种临床路径的通知》(以下简称《通知》)。通知指出,国家卫计委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径,同时对此前印发的有关临床路径进行了整理,目前,将上述提到的共1010个临床路径一并在中华医学会网站发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。临床路径管理指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,其目的主要是规范治疗手段,同时控制医疗费用。

一直以来,医疗服务无序和用药混乱作为我国医疗体系的“顽疾”,被诟病多年。但因涉及到医院盈利这一根本性质导致医院执行改革动力不足,国家屡次整治都不见实效。此次1010个病种临床路径的发布,难道真的是可以根治这一现象的“猛药”?

特邀嘉宾

本报特约观察家、上海和窗医院管理咨询有限公司董事长 刘牧樵

本报特约观察家、陕西省山阳县卫生局副局长 徐毓才

武汉哈瑞医药有限公司副总经理 卢传勇

根治医疗顽疾

唯临床路径可一战

医药观察家:2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布,同年6月,为响应其精神,卫生部办公厅下发了《关于印发8个病种临床路径的通知》。至此,在中国医疗圈长期被边缘化的“临床路径”这一概念,正式登场。发展至近期,标准化的1010个临床路径发布,标志着我国临床路径建设迈出了坚实的一步。这一系列的动作,透露出什么信号?

卢传勇:在国家新医改的整体措施管控下,特别是医保控费、降药占比、分级诊疗制度同步推进下,临床路径管理可以说是从临床治疗技术路线上实现的标准化、医保资金利用可最大化和资源优化配置,它可以有效完善和统一各级医院对各种病症的治疗方案和处置流程。这说明国家的相关部门已经注意到了目前临床治疗上存在的一些问题:如大开处方药品、过度医疗、重复医疗等一系列违规的占用、滥用国家医保支付资金的现象,通过临床路径的规范化管理和医保处方审核监控大数据系统的分析能实现技术监管、科学监控。

当然临床路径只是医改政策实施下控费的技术标准化的手段之一,而医改各项政策的组合拳之后,医疗费用上涨是否真正得到有效控制,民众满意度是否真正提高,应成为检验一切的金标准。

徐毓才:“临床路径”走进临床是今后的必然。原因显而易见,单就“控制医疗费用”过快增长,也太需要“临床路径”了。因为在所有费用控制办法中,除了“临床路径”,几乎没有看起来更能显得科学、有效和拿得出手的。

刘牧樵:这是国家医院标准化管理体系建设的一个过程。国家此举的动机有三个方面:一是全民医保开展以来,各地医保政策和医疗体系各自不一,很不符合当前社会发展水平。二是当前我国医疗水平还参差不齐,临床路径发布的目的直指医疗质量,提升医院服务品质。三是该路径的发布是对于社保农合支付控费的一个有力支持。

医药观察家:临床路径作为从美国传入中国的“对患者治疗过程进行管理的一种方法”,它包含四层含义:1、疾病诊断明确;2、科学性;3、时间顺序;4、诊疗流程重组。在您看来,临床路径的引入,会给我国医疗体系带来哪些改变和影响

徐毓才:一是诊疗规范化程度大幅提高,诊疗随意性明显减少,普遍认为的医疗行为难以量化现象得到改变;二是费用大幅度下降,过度医疗得到有效遏制;三是医疗保险管理更加有“章”可循,迈向信息化的步伐加快;四是基层医疗服务质量在一定程度上会有所提高。

卢传勇:临床路径管理指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,其目的主要是规范治疗手段,同时控制医疗费用。在目前新医改的新形势下,临床路径将成为把医保控费和支付做为医改主抓手下的有效技术实现手段,会给我们医疗体系的诊疗水平的标准化、诊疗技术路线的重置组合,包括临床医师、技师等一系列的流程化治疗方案的改变,给患者带来就是标准化的治疗方法,增加患者对治疗信息的透明度与公开性,以达到结余医保费用和降低患者的医疗费用。

刘牧樵:现代医学是基于循证医学理论而发展,而循证医学的核心观点是寻找一个最为合适的治疗方案和药物来治疗某种疾病。临床路径正是如此,这实际上意味着医疗体系标准化。而当前我国各地的医疗体系缺乏一个通用标准,临床路径的发布就是为我国医疗体系标准化发展铺路。

当然,临床路径的发布也可以使得我国过度医疗情况得到改善。我国当前绝大多数医院赚钱靠的就是过度医疗和药品加成,而在药品零加成大趋势之下,临床路径如果能够得到坚决执行,我国的医疗服务水平会得到革命性的改善,整个医疗体系都会发生颠覆性变革。

能否见效

取决于政策“剂量”大小

医药观察家:2015年1月,国家卫计委发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》,文件提到:大力推行临床路径,至2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理,三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。这意味着2017年成为我国临床路径发展的关键之年,在您看来,2017年能否实现这些目标?在具体操作时会遇到哪些困难?

徐毓才:要实现这一目标要分两方面看,“至2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理”,这一目标估计没有问题。但“三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理”估计难以实现。因为实施临床路径管理还有很多困难:一是医院管理水平达不到,特别是等级越低的医院,管理越不规范,管理不规范,各科室、各部门配合就会不得力;二是医生的“同质化”还有太大的差距,规范化培训才刚刚开始;三是医务人员还没有实施“临床路径”的意识和能力,医务人员之间的配合还很陌生;四是医患关系还很紧张,因为实施临床路径太需要配合了,而这里的“配合”除了医院各科室之间,还包括患者的配合。

卢传勇:临床路径的推行也是以点带面,逐步推行,需要探索性的对疾病治疗进行科学、有效、标准化的管理,因为人类对于医学的探究都是需要时间和成本的,临床疾病的变异性也是临床路径的推行的难度之一。2017年为实现临床路径的关键之年,要顺利的实现既定目录还需其他医改的配套措施跟上,比如医保支付标准和原则、药品保障供应、分级诊疗制度的落实。

刘牧樵:临床路径的发布是我国医疗体系一个深层次的变革,如果推行下去,将会极大地触动医院的固有利益链条。中国医改的核心问题就是没有一个可靠的系统性顶层设计。在此前提下,国家的某些计划和倡议都是“空谈”,“治标不治本”,没有从本质上改变医院的盈利性质。为什么我国分级诊疗讨论了这么多年,一直没有真正意义上推行下去,原因就在于没有相对应的机制体系支撑。同理,对于临床路径,如果触动了现有医院利益链条,使得医院收入减少,如果不从根本上改变医院盈利性质,那医院推行临床路径的动力也不会太大,甚至会在暗地里抵抗。

另外,此次通知只是一个普通通知,不是一部法律的颁布,对于医院没有要求强制执行,那医院就更加不会为之所动,临床路径的执行也将会遇到“阳奉阴违”。所以在本人看来,临床路径想要全面推开,基本上做不到,目前看来只是一个“走过场”。但是反过来讲,推行当然比不推动好,临床路径的发布也是在倒逼医院改革,是一件非常好的事情,但是想推行到位,还比较难。如果要强行推广,需要立法,类似于美国的《相关疾病诊疗法》,以行政和司法手段强制推行。

医药观察家:此次《通知》发布,其核心目的是规范治疗手段,同时控制医疗费用。但是有业内人士并不赞同此观点,直言不讳道:“费用升降有很多因素不是临床路径可以控制的!”,这是直指国家想通过临床路径来对医疗费用调控是不现实的。对此,您是否赞同,为什么?

徐毓才:不完全赞同。说医疗费用是多因素导致的结果,不单纯是“临床路径”一个“处方”就可以做到的,有一定道理。但是,多个国家和一些地方的实践已经证明,实施临床路径对于控制医疗费用确实管用。因此,关于实施临床路径能不能起到控费作用,好像不是问题,问题是能起多大作用。而到底能起多大作用,关键在于执行的力度和水平。

卢传勇:对于我国基层医院而言,临床路径象征意义大过于真正的控费作用,各级医院的收费标准没有同步公布,细节也过于宽泛,治疗费用就难以量化控制。而且,对于复合病症,路径叠加,费用更加难以控制。如果国家全面控费,则需要对医疗机构进行有效倡导和规治理,否则将会面临上有政策下有对策的尴尬。另外,各地应用的经验和总结需如实反馈,为进一步完善临床路径做好准备。

刘牧樵:我认为《通知》包括1010个临床路径的核心目的还是控费。若是想要推广,在类似于福建三明这种医改先锋地区比较容易,其他地区估计阻碍很大。只有中国公共医疗体系真正回归公益本质,才能把中央这种好政策执行到位。

医药观察家:有观点指出,国家此次《通知》的公布,也是在为医保控费布局,为将来医保领域更大的变革做好准备,医保支付标准或将发生重大变化。此观点您是否赞同?为什么?

徐毓才:赞同。尽管“临床路径”只是规范诊疗行为,引导“临床”诊疗行为沿着正确、规范的“路径”走下去,不涉及费用问题。但由于“路径”规范了,费用自然就不会有多大的出入。而这些“动作”最终就决定了医保支付标准。

刘牧樵:我赞同该观点。医保控费当前已经不是某一个省市的政策了,现在已经成为了国家战略。在公立医院医保控费做的比较好的南昌卫计委把病种分成了800多种,在实践过程中取得了良好的效果,吸引全国各地很多城市都到南昌来进行学习。这就是一个明显的例子,如果不建立一个可靠的支付标准,那么不可能实现医保控费。此次临床路径的发布,明显就是为医保支付标准建立的打基础。另外,若医保支付标准和临床路径发布,将来医保支付以支付方为核心,国家支付体系将会主导医保市场。

前路趋窄

回归本质或有一线生机

医药观察家:自医改制定基本药物目录以来,辅助用药基本成为了各省大力砍杀的对象。有业内人士指出,《通知》的颁布和此前列入重点监控使用目录不同,不被纳入临床路径意味着这些药品彻底被逐出了医院市场。对此,您是否赞同?为什么?

徐毓才:基本赞同。从目前临床医疗的实际情况看,决定临床用药那支笔还在医生手里,因为本来政策规定的“决定者”——临床药师在中国医院里还太弱小,很难起到管住医生“笔”的作用。如今《通知》是颁布了,与此前采取行政手段,将某些药品“列入重点监控目录”相比,似乎更正规,更有力,但有多少医疗机构有动力、有能力将《通知》执行到位还是另一回事,因为,我们距离“令行禁止”还有很大的距离。

卢传勇:由于很多疾病都是重病、大病、需要住院治疗的疾病,所以对50%三级医院+70%二级医院的出院患者实施临床路径比例要求,将直接影响这部分医药市场。药品是否被纳入临床路径管理,这个从目前公布的1010种路径上看,具体上绝大多数的临床路径并没有明确指定哪一个产品在治疗路径中实施,而是更多的规定了大类产品,比如严控的抗生素或辅助用药,在一些疾病的治疗路径中也有治疗描述支持,所以药品是否被逐出了医院市场,这个说法有失偏颇,正确的说应该是对于临床路径中治疗疾病安全、有效、科学、经济的药品依然是受欢迎的,而以前不规范的占用滥用、过度医疗费用的药品退出市场也是必然的。

医药观察家:1010种临床路径的发布,对于规范我国医疗体系的发展将起到至关重要的影响。同时,我国药品或将也将划分一道临床路径内外的“分水岭”,分为路径外和路径外两种。据您分析,临床路径当中的药品选入标准是什么?

徐毓才:临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。按照“临床路径”概念,临床路径药品入选标准就是“循证医学证据和指南”,这是第一“标准”。通俗地讲就是经过临床实践证明疗效确切,并发症少,对于患者安全、有效,大多是“首选”。当然考虑到“经济”原则,在同样“安全、有效”的前提下,越便宜的会优先被选。

卢传勇:对于临床路径中治疗疾病被循证医学证明安全、有效、科学、经济的药品应该成为主流。在推广合理用药、有效控费时,作为范本的各类指南更应率先体现合规、公正,避免企业为进指南、进目录、进路径使出全身解数,争先恐后豪掷千金,加大企业各项投入和负担。

如何科学借鉴和执行指南,更考验医疗机构的初心和学科素养。国家出台各项方针、政策,应有利于行业大多数企业群体和国家、民众的利益,力求客观、公正。犹如不科学的低价招标导致大量低价产品从市场上快速消失、无影无踪,如何避免各种临床常用药品因部分临床路径制订中用药过具倾向性而被踢出市场打入冷宫,同样值得高度关注。

医药观察家:对于企业来说,自家药品不能进入临床路径,或许意味着不能进医生的处方。若是自家品种不被选入临床路径,这对于药企来说意味着什么?药企应当如何应对?

徐毓才:当然,不能入选进入临床路径肯定是一件很“不幸”的事,但也并不意味着就是“灭顶之灾”,一是要看到临床路径也是一个不断修订完善的管理方法,不是一成不变的,因此这次没有进入并不意味着永远没有机会,企业仍然需要“坚持”;二是临床路径也不是“一说就成”,还有很多医疗机构、医务人员一时难以适应,因此,路径外的药品并不会马上从医疗机构内部消失;三是即使执行的很好,也不是所有的医疗机构、所有的病人都必须走路径,目标规定:至2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理,三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。只要有“缝隙”就会有机会。当然从这儿看,不管是三级医院还是二级医院,药品没有进入路径的企业都还有机会。

卢传勇:就经销商而言,关心临床路径在各地的落地情况将是未来重点。对企业而言,路径只是利好销售的准入条件之一,能否正常中标和制订医保支付标准,有无系统而扎实的销售网络,是否重视产品培育和企业诚信,两票制能否顺畅解决,厂商是否和谐融洽等,才真正决定了后期产品究竟能具有竞争力,还是销声匿迹。

刘牧樵:现在的中国药企在政策的暴风骤雨之下已经开始洗牌。之前因为企业多,恶性竞争频繁出现,很多时候出现劣币驱逐良币的情况。但开始实行临床路径之后,这种情况将会基本断绝。对于药企来说,回归制药人本质或许能够生存下去。药企必须回归做真正的性价比药,如果还想走歪门邪道,试图依靠价格差和回扣保住市场,结局可想而知。