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基层医改怎么改?

发布时间:2017-03-06 15:50:58  阅读量:6550

作者:徐毓才  来源:医药观察家

核心提示:基层医改究竟要“改什么”,“凭什么改”,“如何改”?

从2009年3月17日发出6号文件开始,新医改至今已将近八年。但很多政策措施走不出文件,阻碍了我们改革的勇气和任务的落实,那么,基层医改究竟要“改什么”,“凭什么改”,“如何改”?

基层医改有问题,要改

医改目前主要面临的问题,首先,对当前现状认识不深,缺乏改革的紧迫感和动力,也就是不改不要命,丢不了帽子,但改错了可能就有风险。其次,舍不得放弃自己的利益,因为有些需要有关部门放弃自己手中的权利,需要割自己的肉,谁也狠不下心、下不了手。最后,不知道如何改,因此新医改中有些地方可能出现“形式主义”的东西。那么哪些方面需要改,如何改?笔者认为主要存在以下九个方面的问题,须从这九个方面入手。

第一,农村医疗服务体系规划与建设思路不清晰。区域医疗机构的总体布局不符合当地实际,比较突出的问题是县级医院规模过大,中心卫生院和一般卫生院没有区别,难以发挥其辐射带动功能。第二,编制人事制度依旧是一块坚冰,撬动困难。第三,与建立符合卫生行业特点的工资体系与分配制度还有很大差距。地区津贴不合理,临时工普遍存在,同工难以同酬。

第四,医疗服务价格与价值严重背离。目前的价格管制永远无法走出未来之路。第五,药品采购政策已经进入调整期,急需做出大胆的变革。第六,人才困局难以突破,这是制约医疗卫生事业发展的核心。第七,被称作现代医院管理制度建设核心的“法人治理机构”如镜月水花。第八,历史债务依旧,新生债务不断。第九,四大政府责任(领导、保障、管理、监督)难以落实到位。

那么,凭什么改?改的政策依据是什么?笔者认为,主要依据就是习总书记在全国卫生与健康大会上的讲话。讲话中,习总书记指出,当前,医药卫生体制改革已进入深水区,到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。

下一步,要从3方面着力推进。第一,着力推进基本医疗卫生制度建设。当前和今后一段时期,要以建机制为重点,努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

第二,着力推动中医药振兴发展。中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族的健康养生理念及其实践经验。我们要把老祖宗留给我们的中医药宝库保护好、传承好、发展好,坚持古为今用,努力实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展,使之与现代健康理念相融想通,服务于人民健康。

第三,着力发挥广大医务人员积极性。广大医务人员是医药卫生体制改革的主力军,要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手,调动积极性、主动性、创造性。

党的十八届三中全会明确提出要建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重,应该得到合理的薪酬。这方面改革的步子可以再大一点,允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,突破允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,同时实现同岗同薪同待遇,激发广大医务人员活力。

要严厉依法打击涉以违法犯罪行为特别是伤害医务人员的暴力犯罪行为,坚决从严查处涉医突发事件,维护正常医疗秩序,保护医务人员安全。

医改有方法,找突破口

如何改?必须找准医改的突破口。医改虽然困难,但是只要找准突破口,扎扎实实去干,一定可以找到一条出路。基本思路是尽力而为,量力而行,积极稳妥,有可为有可不为,按照“保基本,强基层,建机制”和“药价要下去,服务要上去,医保要保住”的思路,进行探索。

在保基本方面,加快城乡居民医疗保险整合,管好用好基本医疗保险基金;在强基层方面,调整思路抓硬件着力创新破解软件,在建机制方面,出亮点。

具体可以从以下5个方面来突破:一,加快城乡居民医疗保险整合。在实现“六统一”(覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理)的基础上,加快管理机构整合,提高基金使用效率,助力脱贫攻坚,防止基金透支。

让“刻章救妻”、“自锯病腿”、“抢钱救儿”这种极端事件不再出现。做好五驾马车(新农合、城镇职工、城镇居民、民政救济、商业保险)和应急救助、大病保险与基本医疗保险有效衔接,反思大病保险是否必须由保险公司经办。

二,加快制定科学的全市医疗机构设置规划。基本原则是控制公立医院规模和数量,规划区域医疗中心,打造县、重点镇、一般镇、村四级医疗卫生服务网。

给民营医院发展预留空间(按照国家卫生事业发展2015-2020发展规划纲要,民营医疗机构床位要达到1.5%)。区域医疗中心应该达到4-6所卫生院设一个,考虑交通、辐射能力等因素,宁少勿多,床位按照人口设计在100张左右。

村卫生室要避免强行整合,可以探索实行一村一室多点执业,保护好村医的积极性。他们不容易,政策让他们很受伤,要该给的钱及时足额正确地给到位。加快推进村医优转和老退步伐,让他们看到希望,老而能退、退有所养。

不久前,国家发改委社会发展司下发的《全民健康保障工程建设规划》明确提出,从2017年起,不再安排中央预算内投资支持乡镇卫生院和村卫生室项目建设,乡镇卫生院和村卫生室项目建设相关建设资金由地方政府负责筹集。按照中央和地方事权划分原则,中央投资根据各地经济社会发展水平、现有资源等实际情况,支持县级及以上相关机构建设,同时对县级医院分院还将予以支持。我们要抓住这一机遇,做强县级医院分院建设。

三,想方设法使优秀人才沉下去。缺人,是基层医疗机构发展的瓶颈。这几年,国家通过振兴计划、事业单位招聘、执业医师招聘等办法为基层充实了不少人,可走了也不少。笔者曾经多次建议过,从村医中给卫生院招人,其好处是能够用得上留得住,而且如果能够将这一政策固定下来,可以极大调动村医积极要求进步的积极性,让他们对未来有希望。

然后有人就愿意去当村医,当好村医。也符合未来村医解决身份的方向。可以先从有执业医师证(包括助理),经全科医生培训合格者选拔,也初步走向严进、优转、劣汰、老退这种村医优化模式。

四,在建机制上做文章。特别是可以在现代医院管理制度建设方面有所作为。比如探索院长的公开选拔与任命,淡化编制,探索医师自由执业,公立医院去行政化,自主权回归,医疗执业环境优化等方面有所作为。

五,在腾笼换鸟上做文章。大力推行医疗保险支付价改革,发挥医疗机构的作用,把虚高的药品价格降下去;按照小步快跑的办法大幅度提高医疗服务价格,积极推行疾病诊断组(DRGS)付费模式,建立新的医务人员薪酬体系,让他们感受到医改的好处,参与医改,彻底扭转医疗机构普遍存在的不合理用药,不合理治疗现象。

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