福建医保支付,新瓶装新酒?-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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福建医保支付,新瓶装新酒?

发布时间:2017-03-24 16:39:42  阅读量:9861

作者:卢泽、王晓晓  来源:医药观察家

核心提示:福建省的医保最高限价和医保支付结算价可谓是一种新的尝试.

近年来,各地对于药品招标采购在不断探索创新,医保部门参与甚至主导药品采购的趋势越来越明显。今年2月份,福建省出台了以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则,被认为是药品采购的创新之举,引起关注。

近日,福建省又接连出台《关于公布药品联合限价阳光采购目录(第一批)及医保最高销售限价和医保支付结算价的通知》、《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》两个通知,更是引起了业界的广泛争议。

在医保控费和医保基金亏空的背景之下,福建省的医保最高限价和医保支付结算价可谓是一种新的尝试,且规则制定较为科学合理,这不仅使得医保部门真正主导药品招标,更剑指药价虚高,引导治疗性药品和高性价比药品成为主流。

降价、控费力度十足

近日,福建省发布了《通知》,根据《通知》,其对2月27日公布的药品联合限价阳光采购第一批挂网目录进行了审核,挂网药品由17466个产品品规调整为16442个,并修正了部分医保最高销售限价,同时核定全省医保支付结算价。

在各地医改持续深入并将陆续开展新一轮药品集中采购的背景下,医保药品支付标准和结算规则的探索本就是业界关注的焦点。福建于两会召开前后相继公布2017年省级集中采购成交结果及医保药品支付结算标准,既是在全国推进整合城乡居民保险管理制度的背景下,福建成立“第三方”性质的医疗保障管理局,结束“九龙治水”后所进行的第一次省级药品集中采购,也使福建成为2017版国家医保药品目录出台后,第一个执行国家医保药品目录的省份,不难引起社会的广泛关注。

本报特约观察家、华中科技大学医药卫生管理学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊表示,此次福建省对2017年药品集中采购规则作了很大的调整,医保最高销售限价和医保支付结算价规制的做法更是耳目一新,突出了医保部门作为采购者和支付方角色的主导性,不论是在推动降低药品价格虚高,还是加速医疗机构和医务人员补偿机制调整建设上都力度十足,同时也体现了医保支付在药品价格形成机制中所起到的基础性和间接引导作用。

“合理科学的医保支付结算价的出台及实施是当前抑制药价虚高的最重要手段。” 卫柏兴(北京)医药科技有限公司、降药价网CEO、创始人卫柏兴进一步指出,医保最高销售限价和医保支付结算价二者均有可有效抑制药价虚高之效。其中,最高销售限价能为药价设立一个天花板价。此时福建出台医保最高销售限价,实则给一些疯涨暴涨的药品戴上了金箍咒,是良策;而以医保支付为最终结算价,如果医院售价高出此结算价,那么,高出部分不是由医院承担,便是由病人承担,两者都能有效抑制医生开大处方,震慑药价虚高,促进医保控费。

“从宏观方向上讲,福建此轮改革值得期待,只是仍有部分环节需进一步完善,是否能在全国推广也有疑问。”陈昊如是说,并强调,单从其公布的医保支付结算价来看,医保支付结算价整体上是合理的。

福建此次医保支付明确区分了治疗性用药、辅助和营养用药的支付水平,强调医保支付的重心在于提高医保基金使用效率,并充分考虑医保基金运行的安全与可持续性。在坚持对国家医保药品目录甲类及乙类维持合理报销比例的同时,针对争议较多、临床疗效不明确及不良反应报道较多的中药注射剂及部分辅助用药进行严格区分,保留甲类报销比例但对使用机构级别作出严格限制,对于非基本药物目录内的则不予支付,体现了基于临床合理用药角度的指导作用。

陈昊认为,考虑到医保支付标准制定方式的长期方向是以“仿制药质量与疗效一致性评价”具有阶段性结论的条件下采用通用名制定支付标准,过渡期内则以商品名支付为主的因素看,福建对本轮招标里的“竞争性品种”采取“医保支付标准=结算价=挂网价”的做法,实为在一定范围内以通用名制定医保支付标准,体现了在上述长期方向下对短期现实的折中处理,在客观效果上能大幅减少医保基金的支出。

“而针对基、低药取多家企业最低报价的均价之举还算比较合理,能在降低医保基金支付的同时保证医院的基本用药。”广东瑞兴医药股份有限公司总经理栾广根认为,福建此次公布的医保支付结算价格能在兼顾用药的同时有效减轻医保基金及缓解患者用药的压力。

他还强调重点品种需区别解析,如心血管类产品由于九标销量比较大,这次被剔除出目录或医保支付价定得比较低,而其它一些销量没达到千万以上的中成药独家品种,价格并未受到冲击。又如,重组人胰岛素在福建阳光采购中出现倒挂现象——国产药品医保支付价竟然高于国外原研企业。新一轮的联合限价采购会加速药品进口替代过程也未可知。

“尽管如此,无论是从对品种细致的分类还是医保支付比例的具体明确,均可看出福建此次公布的医保支付结算价都更加公平、公开和透明,不仅减少了人为的操控空间,更有利于实现医保控费、降低药占比及减轻老百姓的医药负担。”武汉中联药业集团股份有限公司总经理谢孔标如是道。

卫柏兴赞同“福建此次公布的医保支付结算价整体来说比较合理”的观点,并坦言,“福建此举在兼顾用药,减轻医保基金和患者用药压力上的作用是毋庸置疑的,虽然在初始阶段不能做到百分之百完美,但相信其会在后续改革中不断完善。”

当然,福建此举可能存在的风险或不完美之处。陈昊认为主要集中在在缺乏仿制药质量与疗效一致性评价证据下,福建省对本轮招标里的“竞争性品种”采取“医保支付标准=结算价=挂网价”的举动给患者带来治疗风险的可能性,以及由此可能引起的长期治疗费用增加上。

药价核算看上去很“烧脑”

《通知》下发后,业界对福建采购中的“价格体系”进行了诸多解读和分析。梳理下来,发现其包括有“药企挂网价、医院实际采购价、医院销售价、医保最高销售限价和医保支付结算价”。有观点指出,福建药品采购的药价核算扑朔迷离,令人眼花缭乱。

然而,在陈昊看来,福建新规则其实并不复杂,上述所涉及到的几个价格除“医保最高限售限价”可能存在一定的合理性缺陷以外,其他几个价格早已在现实中存在,且是实施多时的成熟概念。

福建医保支付结算新规则应该说是根据药品分类采购的原则相对应设立的分类支付,在医保支付结算价和实际采购价规则的运用上,参照了国外社会医疗保险制度下常用的“内部参考定价体系”,其核心思想是,对于存在替换可能的仿制药,推动医保支付方式改革前提下让药品成为医疗成本而非利润中心的转变,鼓励医疗机构主动压缩药品采购成本,引导药品企业合理定价、合理降价,从而实现以间接的、市场的机制推动药品价格理性回归。对非竞争性、替代性不足的领域,则通过市场谈判的方式形成药品价格。

“与业界同仁一样,本人刚开始也有扑朔迷离之同感,但认真研读之后,觉得福建的价格体系并不复杂,且还有可取之处。”栾广根表示,福建这标是结合医保支付价的首次尝试。其中,药企挂网价指的是不高于该产品的全国最低省级采购价的企业报价;医院实际采购价指的是二次议价的价格(鼓励片区二次议价),而医院销售价等于医保最高销售限价。以上诸多价格是建立在我国特殊的医药环境下,目的是倡导“良心报价”,从规则上控制不合理报价,且考虑到不影响厂家在外省的招标挂网价格而设立的招标规则。

《通知》下发的第二天,福建又出台了《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》,公布了福建省医保支付结算价制定原则。在谢孔标看来,福建省医保支付结算价制定的原则是科学合理的。其一,该原则体现的是对医保更多的控费和减轻老百姓的支付压力,符合国家相关政策又能惠及民众。其二,此次医保支付结算价的公布,让患者享受了切实的知情权和选择权。其三,当前我们的医疗体系讨论的都是基本医疗,即先保基本再谈其他。而福建这样做也是一种逐渐趋于科学、公平、合理的动态探索及调整过程的具体体现。

对此,陈昊先从原则内容上,对其科学合理性加以肯定,然后提出了自己持保留意见的地方:第一,医保支付结算价制定原则的公布程序存在瑕疵。它应该在本轮药品集中采购之前向相关方进行公布并在此前进行充分的意见征询,其中,相关方应包括学术界、产业界、医患双方代表,而不只是医保部门;第二,在仿制药质量与疗效一致性评价缺乏实质性数据支撑的情况下,推行广泛的同通用名同支付有可能引起临床用药风险,对非竞争性类别的药品,医保支付比例大幅变化可能引起用药结构的急剧改变,应当采用平滑过渡方式减少政策调整对患者用药的冲击。

品类结算价分化严重

据悉,福建省药品采购方案将产品分为竞争性目录和非竞争性目录,而此次医保支付结算价的制定原则,也分为竞价组和非竞价组,且在两组中再次细化类别,分别制定医保最高限价和医保支付结算价,最高为100%,最低为50%。

“福建本轮药品集中采购的实施方是在福建省医疗保险管理局管理下由限价阳光采购平台来完成,体现了由支付方进行采购的原则。根据分类采购实施分类支付是理所当然的举措。” 陈昊称,在支付的类别中,其对竞争较为充分、具有合理降幅的药品采取全额支付,对竞争不充分但临床必需的品种也给予了较高的报销比例,体现对患者权益的爱护。但对于事实上存在替代可能的非竞争性产品,则制定相应规则促使相关企业主动进行价格理性调整;对属于临床上较高层次的治疗选项给予部分支付,体现患者选择优质药品时需要承担的个人责任;对疗效与安全存在争议但又由于各种原因不得不保留在医保目录或采购范围内的品种则在支付规则上实行差别对待。

总而言之,上述这些做法表明,福建此轮医保支付标准的制定采取了精细化的调整,体现了提高医保基金使用效率是有关部门关注的核心焦点,也符合医保基金管理的方向。

至于非竞价组中所有类别的产品,没有一种达到百分之百一事,卫柏兴认为这很好理解,这样要求就是让医院和病人尽量少用或不用独家药或原研药,转而主动寻求一些价格适宜,功能相近的其它可替代药品。如此一来,有利于控费及合理使用药品。毕竟福建省这次此次举动的主题是“控费”:提高医保支付合理性,降低药品的虚高分。

“具体来讲,福建对非竞争组中的产品,最高报销80%,最低70%的规定是可以理解的,因为该组别中品类的价格未得到充分竞争,不能得知具体价格。在此情况下,将报销控制在80%-70%之间,虽是否科学尚难定论,但能让其价格更趋于合理。” 谢孔标如是道。

需要特别注意的是,在非竞价组中,对于有仿制品的西药,医保支付结算价按不超过竞价组品种的最高销售价的150%和自身最高销售限价的70%二者取低确定。而如果是辅助用药或者营养用药则等于竞争性组的最高销售价格。

众所周知,过去多年来外资原研药在定价上一直享受着超国民待遇,有些原研药事实证明并不比国产仿制药在治疗效果和副作用上有多少出入,但价格上却有十几倍甚至几十倍更多的差别。栾广根表示过期专利药的政策红利应该逐步减少,与国产仿制药形成真正的竞争也是一种趋势,最终对于通过一致性评价的国产仿制药与过期专利药应该划归同一质量层次。

“而今福建提出上述要求,相比较于2016年版广东省药品交易规则中创造性地提出使用‘比价系数’促使过专利期原研药降价的做法,力度更大。”陈昊指出,在部分确实能够被替代、但基于各种原因外资药品仍维持了高昂售价的品种来说,相关企业必须郑重考虑其市场策略。但对于那些目前仍缺乏明确的仿制药质量与疗效一致性评价阶段性结论的、治疗窗较狭窄的或具有一定风险的品种来说,此举是否能推动仿制药替代,或促使原研企业降价,则未必如愿,相反可能会引起相关产品退出医院市场而引发临床用药可选择性下降甚至短缺的风险。

卫柏兴也表示,其非常支持福建的这一做法,认为其是一种公平进步的体现,并在谈及“如果是辅助用药或者营养用药则等于竞争性组的最高销售价格”时指出,辅助用药和营养用药一直在医院被当作神药来销售,滥用现象非常严重,这类药不光在价格上要限制,更要列入重点监视对象。此提法可以认为是福建接下来要治理这类药的信号。

对于当前备受争议与关注的中药注射剂,福建也有提及,规定中药注射剂的报销原则为非基药一律不予报销。对此,结合中药注射剂存在的质量标准水平亟待提升、符合监管要求的质量与疗效证据链普遍缺失、临床引发较多的不良事件、非临床因素不规范促销等问题以及可能给病患及医保基金带来的不利影响出发,陈昊认为福建省采取了谨慎的做法,个人持支持态度。而栾广根对福建此举表示理解和支持的同时,也提出了“非基药中药注射剂医保一律不予报销”的规定有些偏激的看法,认为万能药品渐渐走向过去式,治疗性药品正回归主流,而非基药的中药注射剂也有治疗性药品,不能一刀切的全盘否定。无论是否谨慎或一刀切,谢孔标强调,福建此举充分体现的老百姓的用药安全高于一切的精神不容置疑。

二次议价成“以保补医”

除了通过对各品类从医保支付结算价上直接控费外,《通知》还要求,药品医保支付结算价由医保基金和参保个人按报销比例分担;并鼓励定点医疗机构与药品供应企业进一步谈判(联合谈判),而药品采购价与销售价之间的差额,归医疗机构所有。很明显,中间的差价将全部让利给医院。

“事实上,二次议价在很多省份都有在执行。福建省此次再次提出阳光化,符合国家卫计委近期发的文件。” 栾广根指出,这是零差价之后,为医院打开的新的利润增长点,是“以药养医”的新形式,调动了医院的积极性,进一步压缩了企业利润,也减轻了患者负担,有一定的积极意义。药品新一轮压价已经来临,改革是把双刃剑,只有“质量第一,价格合理”才是药企发展的根本。

陈昊认为,在当前未能实现医药分业的背景下,福建省这样的做法本质上仍属于通过“二次议价”形式实现的“以药补医”和“以保补医”的观点。在福建新规下,医疗机构很有可能会将过去选择使用最贵的药品以获取最大限度的加价加成的做法,变为选择“利润最大”的药品进行采购,而非有关部门期待的价格最便宜的药品。这样,药品价格形成机制仍然是非市场因素的,医药市场的演变方向也依然带有强烈的行政干预色彩。

谢孔标则从医药市场的角度分析指出,福建此举未来有可能在其他省份延续,但医药行业这么多年形成的现有的销售模式等各种体系,短期内不会有根本性的改变。

“定点医疗机构与药品供应企业进一步谈判的作法不会成为药品销售过程中的一个主流。因为各个企业药品的价格在福建基本已是最低价,药价后续可谈判的空间非常小。若再谈,一部分产品可能会谈得下来,但大部分更可能会直接放弃。另外,新一轮的压价可能会来,只是短期内不会形成一个真正的压价风潮,造成的影响也有限。而药企也不会再承担更多的二次议价。”谢孔标如是补充道。



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