甘肃上线第三方支付 药品结算还难否?-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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甘肃上线第三方支付 药品结算还难否?

发布时间:2017-05-18 13:03:35  阅读量:6627

作者:黎子悠  来源:医药观察家

核心提示:“够呛”的理想与现实。

日前,甘肃省印发了《开展医药采购与医保联动工作的实施意见》,针对药品结算回款这一“老大难”的问题,甘肃省此次明确提出“探索由银行提供周转金的形式,实现药款30天支付结算”。据了解,甘肃引入银行作为资金提供方提供免息周转金,医疗机构在规定时间向银行还款,逾期未还的由银行从医疗机构签约账户托收或直接扣划。

针对药品结算这一顽疾,任何一种探索方式,都会引起关注。有观点认为,甘肃此次的探索,其他各省或都有提及,但仅停留在表决心、喊口号的层面,尚未见到一种成功的案例。

从目前的态势来看,引入银行提供周转金的形式,看似美丽,但在实操过程中,如医院的担保质押、银行的金融风险等问题,若未能有效解决,或将演变成“医院、企业、银行”三角之间经济纠纷频发的惨淡闹剧。

特邀嘉宾

本报特约观察家、深圳市星银医药有限公司副总经理 杨泽

丰原药业新药公司总经理、研究员 丁汉锦

武汉哈瑞医药有限公司副总经理 卢传勇

“够呛”的理想与现实

医药观察家:日前,甘肃省印发了《开展医药采购与医保联动工作的实施意见》(以下简称《意见》),以激励引导、协同联动、统筹兼顾、先行试点为基本原则,探索招标、医保、结算一体化、“三流合一”平台的建设及药款30天结算集中支付等等。从《意见》的整体内容来看,您有何看法?

杨泽:文件没有涉及到具体操作,我个人对此并不太看好。首先,我们先看陕西的情况。针对药品结算,陕西原来的省委副书记亲自挂帅提出,要在多少天内保证回款,否则医院院长“下课”,然后所有的医药配送企业都信心百倍,但是该提议并没有完全地被执行下去。而看甘肃这份文件中最大的关键——此次是7部门进行联合发文,且特别提到了人社厅,这便涉及到医保资金的问题。其次,银行划款虽说是从医疗机构签约账户托收或直接扣划,等于医院在银行里开设了一个账户,30天后便直接可从账户里扣款,但是医院有没有钱可以扣?这跟陕西省原来扣款扣不了的原因是一样的,医院说没钱,是人社厅的医保资金没有到位,所以没钱支付。以此推测,甘肃省也将会面对同样的问题。

最后,甘肃本身的情况。甘肃在全国药品回款的城市中,是最慢之一,少则一年,多则一年半。在这样的环境下,让他们一次性拿出那么多的资金来支付药款,这是不符合实际的。所以总的来说,这个文件看上去很美,实施过程我觉得够呛。

卢传勇:从《意见》的整体内容来看,理想很丰满,但是现实很骨感。现实的情况是从商务部的不完全统计通报数据来看,公立医院的药品回款一直是个“老大难”的问题,回款周期一般至少6个月,多则一年甚至几年,整个配送企业层面的回款非常不乐观,在当前形势下,两票制的大面积推广,将导致这种局面雪上加霜。

当然,从政策文件层面来讲,目前几乎所有省份的招标采购文件及相关医改政策方案都会喊这个口号,比如浙江在尝试与探索“三流合一”的结算问题与甘肃有异曲同工之妙,一是基于国办7号文、国卫70号文的条款的政治要求,二是要先把决心与态度表在前面!至于能否做到和实现,那是后话。

丁汉锦:从《意见》的具体内容来看,其标志着医院管理、医保支付标准及药价治理将齐头并进,彻底解决医院“以药补医”的现状,一方面解决老百姓看病贵的问题;另一方面可以构建医疗就医新秩序。

通过医保总额控费和药品医保支付标准的杠杆调节,发挥医疗费用“双控”作用,通过医保支付方式改革和药品支付标准结算激励,医疗机构内在降费的动力增强,从而引导医疗机构合理诊疗,合理用药。

医药观察家:针对多年来药价居高不下的问题,各地在招标、采购中进行了探索。《意见》表示,将药品集中采购政策与药品支付标准联动起来,以市为单位通过带量采购、医疗机构自行或联合体集中谈判采购,进一步降低药品价格,并且同时建立“超支合理分担,结余奖励留用”的激励政策。对此,您是如何看待甘肃这种做法的?这对药价将会产生哪些影响?

丁汉锦:在此政策的激励之下,医疗机构在带量采购时,会极力砍低价格,降低采购费用,药品大幅降价是必然趋势。

卢传勇:这是目前受医改变药改思潮影响下的直接产物,在上述系列价格联动与医保支付价格、出厂价格追溯机制建立、两票制流转等组合拳下,药品的价格无疑呈现下降趋势。但是公立医院药品集中采购配送面临的药品短缺、配送不及时、无法配送的风险也将随着药品价格的不断下降而不断上升。现在不是经常有媒体报道缺药吗?个人认为这将是未来药品集中采购的“新常态”。对于老百姓来讲,在保障临床医疗健康方面,无药可用比药价居高更可怕。

杨泽:这种做法并不新鲜,写文件的人都是全国一个版本地抄下来的。在我看来,所谓的带量采购全都是瞎扯,以带量采购为理由,进行无端地降低药价。现在每年都提降价,每年都在提多少量,这个量从何而来?要明确一点,医疗机构用药的增长速度是与患者的情况相关联的,这与用量多少并无关系。而且你若需要更多的量,那么就会造成不合理用药。

这份文件唯一新鲜的是——30天结款。但是,我认为从医疗机构签约账户托收是有问题的。如果说银行可以从医院的所有账户中随便扣钱,包括基建资金、专项资金等等,而不仅限于签约账户,那便有意义了。而按照他的说法,指定签约账户,那么意义便不大。

建立于多角风险上的美丽幻想

医药观察家:与此同时,针对药款结算多年来的诟病,甘肃此次给出了自己的解决方案。《意见》提出了“探索由银行提供周转金的形式,实现药款30天支付结算,为降低药价提供有力支持。”据了解,这种结算方式是引入银行作为资金提供方提供免息周转金,医疗机构在规定时间向银行还款,逾期未还的由银行从医疗机构签约账户托收或直接扣划。那么,在您看来,这种方式是否能够有效解决药款结算的问题?   

卢传勇:在探索由银行提供周转金的形式,实现按时结算,这个命题听起来很美丽,但是在实际操作层面上,我认为还是有很多的靴子没有也无法落地:1、医院是否提供担保质押,如果提供是政府出面的信用担保还是医院的设备财产质押?2、银行是否承担金融风险,甘愿做“活雷锋”,提供免息周转金?逾期未还,直接划扣,那是建立在医院账户上有结余资金,现在的医院自身经济发展不平衡,在当前取消药品加成,降药占比的双重影响下,是否能有钱给银行划扣,还是个问号!如果处理不好就会由原来的“医院、企业”经济纠纷演变成“医院、企业、银行”的三角恋经济纠纷。

从金融系统来看,银行给医院贷款更多的是被下套,套进来了,当然银行系统也不是省油的灯,我认为要通过这种方式有效解决药款结算问题,路还很长,也将引发更多的问题。

杨泽:这个问题我们打个比方,你的账户只有100万,银行有可能帮你垫付多100万,这样你的账户就有200万;但是如果你账户上只有100万,而你要支付1个亿的药款,请问银行愿意帮你垫吗?这样一来,这种方式只有在医院资金充足的情况下才可以很好地实现。比如医药商业公司向医院追款时,遇到的很多人为的阻力如贿赂等,都会得到改善,因为收款的问题决定权不再是医院的药剂科,而是你的账户有没有钱。而他们忽略了一个问题是,甘肃省属于全国医疗机构没钱比较严重的地方,所以该方式在甘肃还不一定行得通。要是换做广东、浙江等社保资金充足、医疗机构又有钱的城市,意义则会更大一些。

丁汉锦:从《意见》中我们可以发现,为实现30天结算,打破医疗机构长期拖欠厂商药款的常态,有规划、有实施方案,我认为,“30天结算药款”的梦想有望在甘肃省突破性实现。

尽管从国家“两票制”到诸多省份出台了“两票制”文件中都有着“30天结算药款的要求”,但是除浙江外,并未有更多省份制定出详细方案,以支持30天结算的承诺。因此,没能在业内形成更大的影响。现在医院欠款现象非常严重,很多省份支付周期8个月、一年,已是常态,一些经济水平较差的地区,医院欠款2-3年的也是常有的现象,这给药品生产企业带来沉重的负担;制药企业早有怨言,招标中,一再要求企业产品降价再降价,药价降下来了,而企业药款却收不回来,这也严重影响企业发展。可以说“30天结算药款”是药企多年的“梦想”,如果目标实现,意义重大。

但是,如果看看甘肃的这份文件,就会发现这个“梦想”实现的可能性很大,因为,伴随着快速结款的是医院的议价,主要目的是降价,快速结算也成为药企降价的筹码。

医药观察家:除此之外,甘肃省此次实行药款30天结算,最突出的便是“集中化”,在实施药款集中支付中提到以下措施:1.设立药款集中支付监管账户。2.纳入集中支付的药品范围。3.引入第三方提供流动性融资。4.实施30天药款集中支付。5.医疗机构还款。如此,在您看来,这种“集中”的方式将会带来哪些作用?

卢传勇:这次“集中处理”方式不是甘肃独创和鲜有的,按照国家基本药物制度的实施政策要求,药品货款结算理应按这个流程处理,只是再次提及和强化其适用二级以上医疗机构而已,上述政策的几点流程设计中,核心在第一步:设立药款集中支付监管账户,前提是这个支付监管账户的资金(钱)从哪里来?是各级医院账户主动缴款、还是被迫划扣或者第三方银行提供周转金。如果还是采用由医院主动上缴药款至集中监管账户,结算平台勾兑采购清单票据的方法,那么,这种方式下的集中监管账户只是一个资金流水过客,依然是新瓶装旧酒,用走老路的方法是到不了新地方的。

杨泽:在医疗机构有钱的前提下,集中支付便减少了很多人为的阻难环节,把所有的事情都变得简单且高效,医药公司也不需要有专门的人跑去医院追款,而追款过程中产生的一些不必要费用也会相应地降低,简而言之,就是使医药公司的运营成本有效降低。

不过,实际上,这个东西的设计很漂亮,但与实际是脱离的。集中化肯定是最好的,比方说每个月5号医院的所有药品都要完成支付,现实是能够执行吗?要不,我们拭目以待?

丁汉锦:在省深化医改领导小组的统一领导下,发改委、财政、人社、卫计委、药监局等部门联动,将药品集中采购与药品支付标准、药品支付方式、分级诊疗有机结合,可以有效控制医疗费用不合理增长,破除“以药养医”,统筹兼顾医保基金、医疗机构、医务工作者、患者、药品生产企业等多方面的利益诉求,增强改革的系统性、整体性和协调性。

医药观察家:《意见》在药品范围中,提出了试点城市的医疗机构和省级医疗机构所有药品(毒麻精放特殊管理药品及中药饮片除外)分阶段实施网上结算支付。第一阶段所有网上采购药品实施网上集中支付;第二阶段备案采购、直接挂网采购等药品实施网上集中支付。历史拖欠药款由医疗机构按原渠道清算支付。有观点认为,甘肃省这份有具体规划的实施方案,30天结算药款,有望在甘肃突破性实现。对此,您是否赞同?为什么?

卢传勇:我认为甘肃省这份有具体规划的实施方案,30天结算药款,不大可能在甘肃突破性实现。要想启动新的方案,必将和过去的历史告别。但是现实是公立医院在药品货款结算的问题上,历史的欠账太多,要想快速走出泥潭,开启新的篇章,谈何容易?

杨泽:这个观点若是在有钱的情况下,我认同。网上采购的药品实施网上结算支付,这是各个地方在招标结束之后的一种采购方式。第二是备案采购,即某个产品没有中标而又是某个医院特别需要这个产品的另外一种采购方式。而甘肃此次两种方式都实施网上集中支付,这会使结款的方式变得更加高效。

30天结款可望而不可及

医药观察家:《意见》还提出,“三流合一”新平台与银行结算系统、与各医疗机构对接是所有政策联动实施的基础,医疗机构只有与药品网上集中采购结算系统对接才能够保障药品激励政策的有效落实。据了解,甘肃省要在2018年12月底前完成“信息流、物流、资金流”三流合一药品采购新平台的建设,这与浙江省的“信息流、商流、资金流”三流合一,有何区别?

卢传勇:从平台的技术层面讲,应该都是大同小异的问题,线上技术性实现三流合一是不存在障碍的,关键在于线下的资金是否到位,是否能够有效融合。

杨泽:并无多大的新意。一个物流,一个商流,其实都是物流。现在很多地方都在实行三流合一,即把所有的信息归拢在一个信息平台上,这样有利于监管。但是,甘肃此份文件没有说明的事情是,信息流建立之后,医疗机构跟人社厅之间何时完成结算。当下,我们所有药品支付滞后严重,就在于国家各省人社厅的医保费用不够,以至于环环相欠,不知何时休。

医药观察家:有趣的是,甘肃省在推行该《意见》时明确指定了将庆阳市、白银市和酒泉市作为医改试点城市选择部分公立医疗机构及省级医疗机构,在省医改领导小组办公室的统一部署下先行先试,取得一定成效在总结经验的基础上适时全省推开。这在一定程度上体现了甘肃此次在医改过程中“探索”的味道。在您看来,甘肃在试点及全面推广的考虑上,是基于何种因素呢?

杨泽:先行试点,再全面推开,这句话是中国共产党在各地做各种事务的一种做法,面对任何一种新鲜事物,我党我军的指导方针都是先行试点,再全面推开。所以没有什么新意。肯定要先行试点,再谈运作。

卢传勇:基于甘肃省的经济状况与条件,甘肃此次在医改过程中“探索”性地推行该意见也是充分考虑到了该意见实施的难度,对后期可能面临的问题与风险进行了充分评估;为了积累经验,及时修正改革的偏差,只能是采取选择部分医改设点城市先行先试,待经验成熟可复制后,再全面推广的慎行方式。

丁汉锦:通过庆阳市、白银市和酒泉市试点,取得一定成效后,再在总结经验的基础上,适时向全省推广,这样可以减少改革中出现的各种利益重新分配的矛盾,逐步实现完善药品支付标准体系,合理用药的激励政策,调整理顺医疗服务价格体系,促进医疗机构启动控费及提升医疗服务品质,构建规范合理的医疗、就医新秩序。

医药观察家:甘肃此次推行以引入第三方提供流动性融资的方式,实现30日内的药款结算,在目前的药款结算方式中,可以说是全国首创。那么在您看来,这种结款方式是否是未来发展的一种趋势?

杨泽:我个人认为,这种结算方式是很好的,犹如天上挂着的美丽的月亮,可望而不可及,为什么呢?关键是我国的医保资金都有很大的缺口,把资金缺口解决了,结款的问题也就解决了。

但言归正传,一旦实行这种结算方式,就会使结算和整个供应链变得高效,就会改变以往互相拖欠款项的现状。所以,我个人认为,在资金充裕的情况下,实行这种方式,能够保证整个物流链、供应链、结算链全部实行高效运作。但是,甘肃的情况是执行不下去的。

丁汉锦:这种方式是未来发展最有效的方式,也是一种趋势。因为它真正兼顾到了制药企业、医药商业、医疗机构、患者等多方利益。

卢传勇:甘肃此次推行以引入第三方提供流动性融资的方式,实现30日内的药款结算,这种提法也不是首创,其他各省或都有提及和喊口号,但是真正落地实践,并成功实现改革目标的省份尚未见有案例。

在国家系列医改政策的深入推进下,特别是取消公立医院加成、降低药占比的考核目标下,这种结款方式政府或医院被迫“绑架银行入套”的玩法,必将成为未来发展的一种趋势。