二次议价,魔鬼还是天使?-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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二次议价,魔鬼还是天使?

发布时间:2017-11-22 14:26:54  阅读量:9285

作者:攀登  来源:医药观察家报

核心提示:二次议价不管是“禁止”还是“放开”,都必须通过立法来实现。

“二次议价”在医药行业本来是个老话题,但日前辽宁省卫计委印发的《辽宁省公立医疗机构药品、医用耗材和医疗设备采购管理与考核细则》(试行),又将其引发的争议暴露在聚光灯下。其中第二章第十六条明示:通过国家谈判、定点生产等方式和省内各市、省属医疗机构间联合议价形式的采购价格,公立医疗机构不得另行组织任何形式的“二次议价”。这与山西、江西、安徽等省份今年以来对“二次议价”逐渐放开明显不同。辽宁省下发“禁令”,是出于什么考虑呢?能得到执行吗?

在“禁”与“放”的夹缝中前行

所谓“二次议价”,是指在省级采购平台以招投标为主要形式组织药品集中采购之后,医疗机构购药时继续与企业谈判压价的现象,其最初是为了解决药品中标价格虚高的问题。虽然其自“出世”以来,便饱受争议且缺乏合法“身份”,甚至几度险些被“扼杀”,但依然“顽强”地“活到了今天”,并俨然有合法的趋势。

2010年7月,原卫生部、国务院纠风办等部门联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》规定:医疗机构按照合同购销药品,不得进行“二次议价”,这是政府对“二次议价”的明确禁令。但2013年10月,国务院办公厅发布的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》强调,对独家品种试行国家统一定价,也可探索以省(区、市)为单位,根据采购数量、区域配送条件等,直接与生产企业议定采购数量和采购价格,这意味着“二次议价”的公开化。而2015年6月下发的《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》则指出:对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格,医院不得另行组织议价。随后,10月下发的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》却要求进一步完善药品采购机制,发挥医保控费作用,药品实际交易价格主要由市场竞争形成,显然,这是在给“二次议价”松绑。今年2月发布的《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》进一步明确:在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区,允许公立医院在省级药品集中采购平台(省级公共资源交易平台)上联合带量、带预算采购。专家表示,这一改革内容等于在国家政策层面将“禁止医院采购药品二次议价”放开,相当于赋予“二次议价”合法权利。

从以上脉络可以看出,相关部委对“二次议价”的态度是矛盾的,其中卫计委明确反对,而发改委和国务院则持支持态度。这些政策层面的不统一,是否是“二次议价”一直难以获得“合法身份”的原因,以至于各地方政府在“禁”与“放”中难以适从?对此,信合援生制药股份有限公司招标工程师吴高卓表示,并不能这么理解。“二次议价”的出发点是好的,只是在执行过程中出现了偏差。无论是禁止还是放开,都无足轻重,重要的是围绕国家的医改方针,解决老百姓的看病难、看病贵的问题。青海央宗药业有限公司招商负责人王巍认为,卫计委和发改委的意见相左,只是影响“二次议价”走势的因素之一,其他如食药监总局、商务部等部门的态度,虽然没有明示,但暗地里也会影响“二次议价”的走向。而且,行政部门的干预只是在原则上左右“二次议价”,真正起决定作用的还是医疗机构和中标企业之间的博弈,毕竟议价是双方协商妥协的结果。

“二次议价”禁令在医疗机构受阻

近年来,“二次议价”在政策层面总体呈“放”的姿态。因此,各地也就“撸起袖子加油干”。如今年4月,山西省医改办发布的《关于做好县乡医疗卫生机构一体化改革药品采购“五统一”的通知》指出:对于省级集中招标已确定中标限价的药品,允许发挥医疗集团集中带量的优势开展“二次议价”。7月,《江西省医药药品集中采购联合体药品议价公告》发布,意味着该省“二次议价”走向前台。8月,江苏省下发《关于开展竞价、议价、限价挂网采购药品医疗机构卫生机构带量采购工作的通知》,随后,苏州、镇江、盐城等地纷纷对江苏省限价挂网、低价药品、竞价、议价药品开展市级价格谈判工作。

相比上述地区,辽宁省明文禁止“二次议价”,就显得有些“另类”了。对此,吴高卓认为,辽宁省的“禁令”本意是遏制医药购销领域的腐败行为,抵制商业贿赂。而王巍表示,辽宁省此举可能是出于淡化舆论压力和展示地方政府关注民生形象的需要;此外,也可能是迫于地方药品生产企业的抗议和对其生存困境的善意体谅;再者,先行的医疗机构间联合议价已经达到“二次议价”的目的,故无须重复。他认为,辽宁规定在药品集中采购平台确标之后不允许再搞医疗机构联合议价,其本质上是避“三次议价”之实而就“二次议价”之虚,只不过在玩文字游戏而已。

不管是“三次议价”还是“二次议价”,辽宁省的“禁令”业已明文昭告天下,但在当前的形势下,其是否能够得到执行被质疑。日前就有媒体报道,随着“以药养医”取消政策推进,医院要做到零差价,就不能“二次议价”,这意味着减少了很大部分收入来源,同时又要应付内部开支等挑战。在此背景下,有些医院就要求“暗返点”。虽然通常每家医院的返点要求不一样,但其实都是暗中的“二次议价”。王巍就表示,禁止“二次议价”会在医疗机构遇到很大的阻力。因为当国家明确取消药品加成之后,医院和医生的收入都在减少,虽然有药事服务费的补充,但暂时还无法填补医院和医生在经济和心理上的双重亏空,“二次议价”正好可以反哺失去的来自药品加成的收益。这也是“二次议价”屡禁不止的本质原因。吴高卓也对辽宁的“禁令”执行不乐观,因为之前国家卫计委的“禁令”就没有得到很好的执行。他认为必须加大监管力度,并常抓不懈,方可见到成效。

无法自证其功,何谈要名分

此前,坚决反对“二次议价”的国家卫生计生委药政司相关负责表示,“二次议价”动摇了药品采购基础,扰乱了药品生产流通秩序,是另一种形式的以药补医。卫计委政策研究室主任傅鸿鹏也认为,“二次议价”既不符合法律和政策规定,也不符合招投标基本商业规律,会成为新的商业贿赂土壤。第三方医药服务平台麦斯康莱创始人史立臣曾表示,“二次议价”意味着招标采购制度一定程度上被架空,企业需要花更多的精力与医院或医联体谈判,过去的价格体系容易受到冲击。王巍认为,以“明里降药价、暗里要返点”的心态开展的“二次议价”,只会沦为补贴医疗机构小金库费用的工具,而伤害医药企业的合法利益。如果医疗机构借此谋利,医药企业抵触而断供,最终受伤害的只能是患者。从这个意义上讲,“二次议价”俨然是魔鬼。

作为“二次议价”的力挺者,国家发改委新闻发言人赵辰昕曾在2016年表示,要允许公立医院单独或组团采购药品,建立医院与生产企业直接交易的互联网平台,并按照招采合一、量价挂钩等原则开展采购工作。也有业内专家表示,“二次议价”是符合中央精神,以及相关改革原则的(特别是医保方面的改革),使市场在资源配置中起决定性作用,是中央要求推进供给侧结构性改革的重大原则。王巍也认为,本着“公开、公正、公平”原则开展的“二次议价”,对于降低药品价格,缓解百姓看病难、看病贵有一定积极作用。从这个意义上讲,“二次议价”又是天使。

其实,无论“二次议价”是魔鬼还是天使,无论是“禁止”还是“放开”,其已经存在多年了,并不是行政部门的“禁”和“放”所能左右的。中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾就说过,在医保改革落地之后,“二次议价”是挡不住的。现在的一个重要问题是,大家在探讨“二次议价”的利弊时,反而忽视了它的合法性。王巍表示,既然医疗机构和通过招标中标的药品生产企业有采购配送协议,为何不予执行而要另搞“二次议价”?这个授权来自哪个部门依据哪个政策哪项条款?如果这些问题不予以厘清的话,谈论“二次议价”的利弊纯属伪命题。难道一个不合法的命题还需要探讨吗?

因此,王巍认为,“二次议价”的未来,单靠行政命令不会有预期效果。不管是“禁止”还是“放开”,都必须通过立法来实现。当然,立法的前提是解决好医疗机构、药品生产企业和广大患者之间的利益诉求,进而在三者之间达成一致,否则“二次议价”的合法化将遥不可及,而争议还会持续下去。