以医保杠杆撬动处方外流, 时也?势也?-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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以医保杠杆撬动处方外流, 时也?势也?

发布时间:2018-01-31 15:37:32  阅读量:6801

作者:王晓晓  来源:医药观察家报

核心提示:处方外流的洪荒之力仍未爆发,主要在于能通过平衡各方利益撬动处方外流的医保杠杆,尚未切实到位。

当前处方外流的政策阀门已经打开,然而外流的洪荒之力仍未爆发,这不仅仅是由于前期政策落实不到位,更重要的是,能通过平衡各方利益撬动处方外流的医保杠杆,尚未切实到位,而随着国家的多番探索,处方外流的一大难点在于医保的真正开放这一点也成为业界的共识。在此背景下,天津市人社局日前印发《关于实施维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》,并指出将通过规范处方外配服务、打造100家医保诚信药店等措施,支持医疗机构处方外流。此举被业界认为是,以“医保报销”为杠杆,将医院和药店放在竞争同位,进而使处方外流在天津迈出实质性一步的举措。当此之时,作为政策对处方外流主要引导方的零售药店,又当如何顺势而为,并把握时机呢?

特邀嘉宾

天津思邈堂医药连锁有限公司副总经理、天津远泰医药贸易有限公司质量负责人 杨华

广东海王龙康医疗技术有限公司总经理 董靖

卫柏兴(北京)医药科技有限公司CEO、降药价网创始人 卫柏兴

前政无果后续无“店”,处方外流腹背受敌

医药观察家:众所周知,处方药一直是业界垂涎已久的大“蛋糕”,但无奈这块大“蛋糕”长期被锁闭在公立医院“体制内”,为打破该局面,近年来,国家积极通过多点执业、互联网医疗、药房托管、医药分开等多项政策进行探索,结果仍不尽如人意。请问,这是为什么?处方外流的难点何在?

杨华:处方的需求方到底是患者,还是药店?患者真正需求的是药,药店需要的才是“处方”,可是作为处方外流的获益方,药店真准备好了吗?事实上,近年来在多方的推动下,处方外流的政策口已经打开,相关药企也在零售市场积极另辟蹊径,促使处方外流带动更大的市场增长,尤其是一些药店,正通过自主或合作模式,尝试借助互联网医院,向到店患者提供远程诊疗,同时开具处方,只是此种模式尚未形成可观的场景。这主要由于药店长期在监管面前形成的应付式思维,没有重视把质量管理体系建设落到实处,导致其在将处方转化为服务方面,缺失专业性的操作机制。须知处方不等于处方药,而应是“服务+处方药+管理(如慢病管理、档案管理、可追溯管理)”,所以,处方外流正在由之前的政策难点,向市场化难点转移,药店应着重提升专业化的药学服务水平和管理能力,这样才有向医院和制药企业争取处方资源的条件,才能更有令政策落地的话语权。可以说,处方外流的阀门已经打开,需求的吸引力也在增大,此时只有让管道更畅通,流动才有洪荒之力。

董靖:归根结底还是医改政策的推动问题,无论是之前的多点执业,还是互联网医疗、药房托管等,都未能发挥医保的杠杆作用,从根本上切中促使医药分开的核心。处方外流的难点在于医保的真正开放,只有医保统筹的真正开放才能让处方真正外流。众所周知,任何患者都有逐利的一面,都希望能尽量多地报销费用,而之前的政策只是引导,并未真正带来过多医保统筹报销的实惠,虽然可以医保刷卡,用的仍是患者的钱,所以患者还是愿意到“体制内”的公立医院看病拿药。再加上,由于长期形成的用药习惯等,国人比较相信“体制内”医生的诊断、用药指导,并对此更有安全感,任何脱离了“体制内”的处方都不易被接受,这也导致处方外流难以推进。另一个难点则在于,药品利益既得者不愿被削弱处方权或使处方权处于不可掌控的状态,毕竟处方权有利于其维持职业稳定性,如果处方外流,定会在一定程度上影响其灰色收入与长期利益。

卫柏兴:很显然,主要还是利益分配问题,例如多点执业,各地政策不一,除存在落实上的问题外,大部分医生因离开公立医院后面临的医疗风险、收入不稳定等因素,大多对其并不支持。处方外流也面临类似的问题。

医药观察家:此次,天津发布《关于实施维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》(以下简称《通知》),提出支持医疗机构处方外流,以积极发挥定点零售在药品供应保障方面的作用。此举被业界认为是,以“医保报销”为杠杆,将医院和药店放在竞争同位,使处方外流在天津迈出实质性的一步。对此,您如何看待?医保又能在其中发挥何种实质性作用?

董靖:个人赞同上述说法,因为医保才是对能否推动处方外流起关键作用的核心角色,而其所能发挥的实质性作用就如《通知》里提到的几点具体政策:①表态支持医疗机构处方外流的同时,着手进行医保信息系统的升级改造,支持并要求定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统,这其中必然会使用一定的高压手段来实现医疗机构和社会零售药店的信息实时互联互通。②通过制定具体的规范准则来约束处方外配服务的合法性和可操作性,并赋予某些可提供配药服务的定点药店具有门诊药品医保报销的功能。这相当于使某些定点药店具备与医疗机构门诊药房同等的功能。由于没有差异,患者在这些药店也可享受医保报销,便更愿意光顾这类药店,进而能在一定程度上打破处方药被锁闭在公立医院“体制内”的局面。③医保先期打造100家医保诚信药店,受市场监管部门和社会群众的监督,有利于给患者树立信心。加之,有政府的推动,群众更易接受,也更能加速处方的外流。此外,这些医保指定药店在2018协议年度医保预算分配时,可额外得到50万元医保额度支持,这也证明了其是被医保承认了的合法性。

杨华:将“医保报销”喻为杠杆十分贴切,先前的“药占比”政策可视为支点。患者在医院拿不了的药,可凭借处方在药店购买,现在允许在医保药店报销,从解决供应的角度上看,满足了多方需求。而在天津医保定点药店,购买医保可报销品种,能直接享受65%的报销比例(社区门诊能享受75%的报销比例,但药品不全),5500元/年的额度,这是全国为数不多的惠民政策。一旦政策顺利落地,患者将享有实质性的好处。

卫柏兴:有一定的积极意义,百姓可凭处方到指定药店拿药,并按医院同比例报销,可提升百姓去药店的积极性,这有助于缓解目前医院人满为患的现象。

抱医保“大腿”的天津改革前方仍多崎路

医药观察家:根据《通知》,天津将升级改造医保信息系统,支持定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统,保障参保人员多渠道购药需求。而参保人员可凭加盖定点医疗机构专用章的纸质处方到定点零售药店购药。定点零售药店执业药师核对纸质处方和电子处方后,可提供配药服务,发生的门诊药品费用,医保按规定报销。据您分析,这种做法是否切中了当前零售药店在获取处方来源和医保支持方面的痛点和难点?为什么?这些举措在落地时,会遇到哪些障碍或困难?

董靖:个人认为是的,因为医保部门掌控着各家医院的资金命脉,无人敢与之叫板,其重要性可见一斑,这也决定了当下只有由医保部门推动处方外流才能事半功倍,并有望从根本上解决问题。天津此举从大方面来说是正确的,但可能会遇到以下障碍或问题:1.如何实现医疗机构的电子处方实时上传至医保信息系统?医保信息系统如何把电子处方信息实时分发到指定的零售药店?是全部开放给100家药店共享,还是只开放给该医院附近的几家指定药店?2.开放的100家药店是否有明确的标准去甄选,同时在标准的事先制定,以及选定药店的挂牌等过程中还会遇到很多未知的困难。3.每家医院的用药目录不同,且药品的储存管理也有严格的规定,这些药店是否具备存储大量药品的能力?其管理是否达标,又该如何考量?4.假如一张处方上的药不能在某一家药店买齐,是否要病人多跑几家药店?这种增加病患购药麻烦的行为是否与政策解决“买药难”、“取药难”的初衷相违背?类似的问题还有很多,只能在实践中得以解决。

卫柏兴:我觉得举措的落地不会一帆风顺。众所周知,因待遇普遍不高,通常医生的绝大部分收入来自于高额的药械回扣,有高额回扣就一定有大处方,医院和医生怎么可能支持处方公开和外流呢?与之合作的药企更不会将这些药品纳入药店渠道进行流通。医院与药企之间的垄断利益链很难打破,如果强制流出,此利益链就会变为医生、药企、指定药店的三方垄断,即医生的回扣不变,药企的利益不变,药店有一定的增收,但医院的利益会受损,谁来补偿这一块?想做好此点必须强制试点城市的所有医院医生处方公开可查才行。

杨华:药店处方造假的违规行为普遍,说明在药店获取处方来源的问题上,痛点和难点“历史悠久”。如果将药品作为商品,不论其功能属性,那么整体的利益链显而易见,这条链是药店获取处方的最大痛点,单凭药店一己之力,仍然难以打破。在天津,因为医保药店可报销统筹账户的额度,医保部门对定点资格的审批和日常监管十分严格,药店几乎无法获取定点医疗机构专用章的纸质处方,所以绝大部分定点药店只能刷医保OTC品种,并有“药日均”、“人日均”、“贵重药品占比”等日常监管指标。

该项举措落地一定能推动处方外流,但会遇到以下情形:1.针对一些品种,制药企业或当地代理商会指定院外合作药店,毕竟他们已提供了长期的药事服务,所以必然会进行干预。希望这种干预有助于提高药店的专业服务,而不是形成又一个利益链闭环。2.医院指定药品销售的独家合作药店。处方经电子系统到指定院外药房,虽然外流了,但仍在医院渠道范围内,这种变相的医院自有药房是换汤不换药,并非真正的医药分开。3.天津社区门诊75%的报销比例高于医保药店的65%。之前社区门诊药品品种不全,如果跟随该项政策,即便社区门诊补齐品种,一般的医保药店也难以享受政策红利。

分级而治、限定定点为承接处方“过筛子”?

医药观察家:当下,政策对处方外流的主要引导方向是零售药店,但并非所有药店都能承接外流的处方。在此次天津的文件中也可以看出,其主要限定于定点零售药店。在您看来,这种限定是出于何种考量?又会产生怎样的影响?

董靖:这种限定十分必要,因为社会零售药店多如牛毛,层次参差不齐,货源渠道和药品质量难以保证,为保证药品的安全可控、可追溯,必然要选择大型连锁药店,也只有这类药店才有足够的能力和资本运作保证药品的正常供应。同时,由于医保统筹报销的部分药品会从医疗机构转嫁到药店,按目前普遍3-4个月的回笼周期计算,药店须先垫付几个月的资金,这也是对现金流的一大考验,非大型连锁药店无法承担。

可能产生的影响是:1.这些药店必然会加速转型,并加强与大型医药配送公司的合作。2.业界或会出现一波并购重组潮,而各药店或药企会争相布局零售市场,争取成为100家A级药店。3.医院会加速寻找合作企业,尽量减少处方外流带来的不可控影响,合建自费药房或许是其首要考虑的途径。

杨华:这与天津地区特有的医保政策有关,这种限定是政策出台方的权限范围和实施目的,将其与天津人社局近期的发文联系在一起看,为了维护参保人员的基本用药权益,还会继续实施其他相关举措,以助力解决“买药难、取药难”的民生问题。而这项政策会加强医保部门对定点药店的监管,包括执业药师在岗等问题,对医保药店形成更多监管压力。

卫柏兴:毕竟是处方药,用药安全第一,这就需要有一定综合实力的药店才能承接。

医药观察家:根据《通知》,天津将100家A级“放心药店”打造成医保诚信药店,并在2018协议年度医保预算分配时,额外给予符合条件的医保诚信药店50万元医保额度支持。不难看出,今后药店也将分出个“三六九等”来。事实上,2017年,由商务部、国家食药监总局共同起草的《关于推进零售药店分级分类管理的指导意见》已在湖南、浙江等多省征求意见,并加以完善。请问,在处方外流的大背景下,您如何看待零售药店的分级?而未来药店行业会随之发生何种改变呢?

杨华:通过分级,优质药店能享受更多政策红利是关键。“放心药店”的分级不以市场为导向,而市场口碑无法通过授牌形成,所以药店分级对老百姓如何评价一家药店影响不大,也不能为药店直接形成经济价值。但既然以行政监管为导向,药店便应在享受行政资源方面得到实惠。50万元的额度是政策给予的实实在在的支持。这些政策支持能激发药店提升自我管理水平,更主动地参与“放心药店”的竞争,与此同时,药店在产品安全与服务专业方面上,也会逐步得到多方认可。

卫柏兴:国家食药监总局没有明确表态支持处方外流的一个重要原因就是药店药学服务水平参差不齐,不能有效保障处方药用药安全,所以药店分级而治很重要。未来药店的管理会越来越完善,肯定会淘汰不少药店,尤其是夫妻店。

董靖:在监管新政下,很显然,只有那些可提供专业药事服务,拥有完善药品配送网络和仓储条件的规模性连锁药店,才有资格抓住“处方外流”的政策和市场机遇,这必然导致药店行业向规模型连锁药店靠拢、发展。

欲于竞争激流中分羹,先要功夫到家

医药观察家:当前处方外流情况尚且不甚理想,但风物长宜放眼量,处方外流是不可逆的大势之所趋,已成共识。此外,不仅国家明确支持处方外流,其他各地如天津这般,在政策层面对药店如何承接处方外流上,也开始有了更加明晰的指引。那么,在此种形势下,您认为我国处方外流的高峰期会很快来临吗?需要指出的是,受益于此的不仅仅是药店,医药电商等争夺者亦颇多。届时,将会呈现何种局面?

杨华:判定处方外流是否进入高峰期,可以医药电商是否充分参与竞争作为条件之一。医药电商在病症管理方面拥有技术优势,尤其是在健康大数据的掌握上,但其取代不了患者在面对面服务时所获得的心理慰藉。我认为,电商做管理、实体店做服务是较好的一种局面,而具有商业流通企业控股或参股背景的药店,会更有机会搭建与医院的合作关系,也更有机会率先开展处方外流的业务。

董靖:在此种形势下,我认为我国处方外流的高峰期会很快来临,如果政府加速推动的话,2019年-2020年将是高峰期的时间窗口。尽管医药电商很早便想涉足处方药领域,但短期内政府应该不会开放医药电商的医保统筹支付功能,即其药品销售范围是有所限制和管控的。医药电商可以做的是与连锁药店合作,甚至相互参股,以通过优势互补,如医药电商可发挥线上下单、线上患者教育、产品信息推送、药品咨询、送药上门、合理用药指导等便捷的服务,连锁药店则可发挥线下的优势,实现协同发展,

卫柏兴:这主要取决于政策的顶层设计和实施力度,只有当药价降下来,人社部能把医保节省的钱用在提升医生待遇上,医疗信息能阳光化,以及医生不开大处方并以专业技能为主服务患者时,上述良好设想才有可能实现。

医药观察家:处方外流的脚步的确十分缓慢,不过,其培育的医药零售新蓝海却十分广阔。数据显示,到2018年,处方外流将为院外市场带去至少1000亿元以上的增量。据您分析,药店方应如何做,才能畅游蓝海,并分得更大的“蛋糕”?

董靖:1.主动转变思想并加速转型,由主营OTC药转为主营处方药,争取匹配医院的用药目录,努力寻求和医院及大型医药配送企业的合作;2.提升自身实力,以成为可提供专业药事服务,拥有完善药品配送网络和仓储条件的规模性连锁药店;3.争取成为政府指定的100家A级药店,并拿到年度医保预算分配和医保额度的支持;4.加快在医疗机构附近的布局,以近水楼台先得月,最大限度地承接医疗机构的处方外流。

杨华:首先,药店要正确看待处方带来的收益,一定时期内,有可能只增量不增利。其次,药店要积极迎合市场与政策变化,既要及时进行营销创新,也要在管理和工作体系方面积极创新,争取得到上游药企对其药事服务能力的认可。具体来说,更换计算机管理系统,并升级功能,以实现有效的信息化管理和数据追溯;积极参与药企“患教”,主动提供公司的会员、场地,以争取药企向零售药店转向时的资源;重视执业药师等人才引进,在绩效考核和运营督导过程中,必须提供用药指导,强化药学服务;争办医保门店,不吝眼前投入,抓住更多政策机会;开办社区门诊,提供全方位立体化服务,创造条件,提前完善处方服务机制。

卫柏兴:无论大中小药店,想要做好做强,应该一改过去以营销为中心的思路,并转向服务未病、关注顾客健康、提升药学服务水平等方面上来,这才是唯一的出路。