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我国抗癌药的生死博弈

发布时间:2018-05-23 17:38:58  阅读量:525

作者:医药观察家报  来源:医药观察家报

核心提示:推动大众对进口药,尤其是进口抗癌药物的可及性和可支付性,是对我国医改宗旨的又一次切实有效的贯彻和落地。

对进口肿瘤药物的刚需

在医学上,癌(cancer)是指起源于上皮组织的恶性肿瘤,是恶性肿瘤中最常见的一类。相对应的,起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。有少数恶性肿瘤不按上述原则命名,如肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。癌症具有细胞分化和增殖异常、生长失去控制、浸润性和转移性等生物学特征,其发生是一个多因子、多步骤的复杂过程,分为致癌、促癌、演进三个过程,与吸烟、感染、职业暴露、环境污染、不合理膳食、遗传因素密切相关。

随着人类平均寿命的延长,癌症对人类的威胁日益突出,已经成为我国城乡居民的第一位死因。除了原发于性腺的恶性肿瘤外,仅有甲状腺癌和胆囊癌是女性发病率高于男性的,其他恶性肿瘤都是男性高于女性。我国常见癌症死亡率前5位在城市中依次是肺、肝、胃、食管和大肠;在农村依次是胃、肝、食管、肺和大肠。

去年,原国家卫计委(现为国家卫生健康委员会)下属的国家癌症中心发布了《2017中国肿瘤登记年报》数据。在中国,每年新发癌症病例达429万,占全球新发病例的20%,癌症死亡281万例。

从报告数据可以看出,癌症防治不容乐观,未来一二十年,癌症发病率还会持续走高。

国家癌症中心近日发布的《2017中国肿瘤登记年报》数据显示,中国每年新发癌症病例429万,占全球新发病例的20%,癌症死亡281万例,相当于平均每天1.2万人新患癌症、7700人死于癌症。癌症防治不容乐观。

癌症治疗的主要方式是:手术治疗、放化疗治疗和靶向药物治疗。其中花费最大的就是进口化疗药物和靶向药物治疗费用,这类药物价格昂贵,如不在医保报销范围内,患者自费负担很重。癌症的高发及抗癌药物价格高企,已成为当今社会因病致贫的主要推手,更是长期以来亟待改革的医改痛点。

“进口药相比于国产药来说,在两方面有很大的优势,一方面是对于患者的疾病产生治疗效果,另外一方面主要在它对人体的不良反应会大大地降低。”康安途的杨晨博士表示。

正是因为进口药与中国仿制药在疗效之间的差距,使得相关部门推动落实仿制药一致性评价,力推行业供给侧改革。但是因为一款药物的研发费用惊人,平均下来动辄消耗10年、花费近10亿美元,每一款专利期内的进口药,价格都极为奢侈,也让更多的肿瘤患者可望而不可即。

“对于肺癌来讲,随着老龄化社会的进展,发病率最高,死亡率也是最高,占中国肿瘤发病率的20%。其中80%-85%为非小细胞肺癌,临床症状少,等到发现症状时已进入晚期,治疗效果差,失去手术机会,最好治疗效果的生存概率也就是一年。但是厄洛替尼靶向药物的使用,再加上传统的药物治疗,病人生存率从10个月提高到30个月。”中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯在国家药品谈判的会议上曾表示。

中国作为肝炎大国,肝癌也成为一种威胁。

“在2006年,中国有近一亿的乙肝抗原阳性患者,将近700万的人发展成肝癌、肝硬化。在3000万病人里面,大部分没有接受治疗,只有300万人接受了治疗。”北京地坛医院肝病中心主任谢雯表示。

福建省医疗保障管理委员会办公室主任詹积富表示,目前进口药的总量在每个省的费用中平均占30%,但是因为它价格贵,所以量不大。

患者能够被惠及的面虽然很小,需求却在。而导致这一切的因素,是价格。其实对于任何一种新药,昂贵就是它的属性,不仅仅是在中国。

当针对慢性丙肝的治愈率达到95%的索非布韦上市后,在美国销售价为一片1000美元,一个疗程达8.4万美元(约合人民币53万元)。

“很多进口的药品大部分都在药品专利期内,是专利药。药品在专利期内往往都会以一个比较昂贵的价格出售来换取利润,以收回其在研发过程中投入的这些成本。”杨晨表示。

国内的药企如果没有足够多的积累,是不敢轻易开启新药研发的。

“很多进口药,在中国内地卖的价格比在其他国家地区卖得都更高,有的高很多,比中国的香港、澳门及台湾地区也高很多。进口药价格贵的另外一个因素就是渠道腐败导致。”詹积富表示。

中国药价高是一个无法回避的问题,而国家对高药价现象一直高度重视,在过去的20年时间里,国家发改委进行了30多次的药品降价。为了降进口药的价格,原国家卫计委在药品招标上也是用尽心思。

为了让昂贵的进口药惠及中国患者,中国政府启动了国家药品谈判,启动了用市场换取价格的行动。

在2017年7月19日,人力资源和社会保障部发布医保药品目录准入谈判结果,经过与相关企业的谈判,其中36个药品谈判成功,成功率达到81.8%。最高的价格降幅达到70%。

据杨晨介绍,欧美国家有比较健全的商业保险体系,例如美国商业保险的覆盖率都已经超过72%,日本已经超过了90%,中国商业保险覆盖比例不到5%。所以说即使在定价上,欧美国家的专利药物价格要略高于中国的这些专利药物价格,但是从真正的缴费角度来说,欧美主要以商业保险的支付为主,而中国主要以自付为主。

“最近几年我国以国家牵头的价格谈判,以及进口专利药物加入到医保范围内,已经大大改善了我国患者用专利药的价格成本。但实现全部进口专利药物纳入医保目前还不太现实,毕竟这将对于整个医疗保险带来极大的收支不平衡。”杨晨表示。

抗癌药集采与谈判品种预测

近期,国家在抗癌药物领域的惠民生举措接连发布。先有全国“两会”期间总理在记者会上作出“抗癌药品进口税率力争降到零税率”承诺,短短20多天后,4月12日国务院常务会议决定对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口。此后,国家药监局、财政部积极响应,以正式文件的形式落地关税调整、进口通关便利、增值税调整等政策。国家卫健委也随后明确,在进口药品零关税基础上,对已纳入医保的抗癌药实施政府集中谈价、采购,并对未纳入医保的抗癌药实行医保准入谈判。

以上综合办法通过产业链上各环节的共同发力,推动大众对进口药,尤其是进口抗癌药物的可及性和可支付性,是对我国医改宗旨的又一次切实有效的贯彻和落地。

4月23日,国务院关税税则委员会发布税委会公告〔2018〕2号明确,自2018年5月1日起,以暂定税率方式将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降为零。

本次公告调整取消28项药品的进口关税,零关税政策在落地层面覆盖的药品品类显著扩大,基本涵盖了癌症患者常用的进口化疗药、靶向药、生物制药等,甚至常见的氨苄青霉素、清凉油等也在此次进口关税税率调整之列。

综合来看,关税作为进口药品的一项固定成本被去除,政策在减轻广大患者特别是癌症患者药费负担的同时,给予患者更多用药选择。

4月27日,财政部联合海关总署、税务总局、国家药品监督管理局发布《关于抗癌药品增值税政策的通知》,明确自5月1日起,增值税一般纳税人生产销售和批发、零售抗癌药品,可选择简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税,上述纳税人选择简易办法计算缴纳增值税后,36个月内不得变更。

上述通知随附第一批抗癌药品清单,包括103个制剂类药品和51个原料药。103个抗癌药品目录涵盖了绝大部分在国内上市的进口抗肿瘤药,包括针对肺癌的奥希替尼、阿法替尼,针对骨髓纤维化恶性肿瘤的芦可替尼、针对肝癌的瑞戈替尼、针对白血病的伊布替尼等多种抗肿瘤靶向药,规格上涵盖了片剂、胶囊、注射剂等多种剂型。

众所周知,我国对于进口药在进口环节的增值税普遍在17%左右,与关税类似,都是进口环节发生的固定成本。由于关税额是进口增值税完税价格的重要组成部分,因此,零关税和增值税率下调两大举措可谓双管齐下,显著推动药品进口环节税负的“叠加瘦身”,将有效提升进口药品的可及性和普惠性。

上述两项抗癌药相关的降税叠加举措无疑将降低进口药品成本,但成本削减是否会立即反映于终端供应价格上,仍有待时日检验。原因包括:①进口抗癌药因知识产权、专利保护等是典型的高价物品,进口环节关税和增值税的降低与高昂的终端供应价格相比,患者的获得感可能不会特别明显。②药品价格形成机制复杂,价格影响因素方方面面。进口药品从生产企业到终端患者手中,中间经过多个环节,其价格组成包含药品的研发成本、制造成本、进口关税、药品增值税、国内医药公司利润等。同类药品也会因是否独家、是否医保、区域招标等因素而会有价格差异。③增值税简易办法影响有限。增值税一般纳税人生产销售和批发、零售抗癌药品,可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税,是柔性政策,对终端价格影响有限。

相比上述降价效应的不确定或有待检验,进口药品流程提速毫无疑问是令民众“不再等待”的重大利好。4月26日,国家药品监督管理局发布《关于进口化学药品通关检验有关事项的公告》,对进口化学药品通关检验有关事项作出调整,进口化学原料药及制剂(不含首次在中国销售的化学药品)在进口时不再逐批强制检验;口岸所在地药品监管部门在办理进口化学药品备案时,不再出具《进口药品口岸检验通知书》,口岸药品检验所不再对进口化学药品进行口岸检验。

长期以来,进口药品在通关之后上市之前等待药检是流程所必须,40-60天不等的药检流程也增加了企业仓储等运营成本。另外,药检期间药品断货现象时有发生,严重影响临床供应。因此流程提速对提高患者对进口药物可及性意义重大。

近期,国家卫健委对外公布,除税收调节政策之外,未来拟对已纳入医保的抗癌药实施政府集中谈价和采购。3家以上企业生产的,拟开展专项集中招标;生产企业不满3家的,通过谈判、撮合等方式,鼓励形成全国统一采购价格;对未纳入医保的抗癌药实行医保准入谈判。2016年以来国家已谈判的17个抗癌药,因前期价格降幅较大且约定期限尚未到期,仍然执行前期谈判价格。从以往经验来看,相对以上税率调整,集中招标和国家谈判才是真正的降药价利器。

以财政部发布的第一批103个抗癌药品为例,其涵盖了绝大部分在国内上市的抗肿瘤药。分析发现,103个品种中,有53个品种为3家以上生产企业,且全部进入国家医保。

总体看来,近期各部门在抗癌药物流通、支付端持续发力,旨在降低药品价格,提高药品的可及性,是政府下大力气惠民利民、消除因病致贫的坚定信号,符合“健康中国”和医改的目标与宗旨。进口药物降低准入门槛,短期内将加剧国内医药市场的竞争,长期看将加速国内医药产业供给侧改革,鼓励本土创新,对医药市场正本清源、良性发展意义重大,符合产业演进的趋势与方向。

国产抗癌药研发卡在哪?

关注“零关税”降药价的同时,人们把更多的目光投向了国产抗癌药。专家指出,老百姓要真正用上更便宜的抗癌药,必须鼓励国产抗癌药的创新和研发。也就是说,需要有在质量和疗效上都能和进口抗癌药媲美的国产抗癌药,尤其是国产创新药。

药物从研发到上市,临床试验是极其重要的一环。国内药物研发出来后需要做临床试验,国外新药进入国内,尽管目前已经可以有条件接受国外临床试验数据,多数也需要经过严格的临床试验获得上市支持证据。不可否认,验证药品质量和疗效的关键就在临床试验。

国内抗癌药物创新与研发现状如何,存在哪些发展瓶颈,或许能够从临床试验中一窥究竟。

进口药要在国内上市,需通过审批并重新做临床试验。抗癌创新药大多都是进口专利药,价格昂贵,一般患者用不上,也用不起。有临床专家表示,肿瘤治疗经常使用进口药物,常有病人因药价昂贵而不敢接受规范的抗癌治疗,或让治疗半途而废。

事实上,在治疗过程中,不少肿瘤患者会选择到印度等地买药,一方面是因为价格便宜,另一方面,不少新药国内并未上市。

中山大学肿瘤防治中心临床研究部主任洪明晃表示,以往一些进口药在国内买不到,一是因为药品进口必须经过国家药品监督管理部门审批,但由于种种原因,审批速度较慢,“导致不少药物在国外上市多年后,国内才能用上,比如宫颈癌疫苗”;二是因为缺乏中国人的临床研究数据,“国外新药进入我国,需要按照法规要求重新做临床试验,凡是没有在国内展开临床试验的,都不会被批准使用”。

这样的情形正在改变。一方面是进口抗癌药“零关税”的新政有助于减轻患者经济负担。例如,我国每年新发癌症病例约380.4万例,如果新增患者都选用了进口药品,按照新政,平均每个癌症患者每年能节省约526元药费;另一方面,国家药监局将继续优化审评审批流程,对于境外已上市的包括抗癌药品在内的尚缺乏有效治疗手段的严重或危及生命疾病的治疗药品、罕见病药品,申请人可免于提交进口临床试验申请,可直接以境外取得的临床试验数据提出药品上市注册申请,即“一报一批”,缩短上市时间。

降税依然不够。中山大学肿瘤防治中心副院长曾木圣说,要让患者真正用上“物美价廉”的抗癌药,必须加快国产抗癌药的创新研发。

洪明晃表示,进口抗癌药“零关税”对于肿瘤患者而言是极大利好,能及时用到国外新药,同时以相对便宜的价格购得。他直言,进口抗癌药“零关税”确实会对国产药企产生一定的压力,但也会促使国内药企加速创新研发的步伐。“我们期待有更多的国产药物上市,这就需要国内药厂加速研发,做好临床试验,让安全有效的药物通过药监部门的审批,让老百姓真正用上物美价廉的放心药。”洪明晃表示,在肿瘤治疗中,国产药让病人有更多选择,同时促使进口药物降价,最终受益的还是老百姓。

事实上,进口药价格高企,凭的是它们的独创性,要真正打破目前进口药占多数的局面,关键是提升国内药企的创新能力。以国内一类新药盐酸埃克替尼为例,2011年8月12日,作为我国首个自主研发的小分子靶向抗肿瘤一类新药,盐酸埃克替尼上市后一举打破肺癌靶向治疗长期被进口药垄断的局面,使得肺癌患者多了一个性价比更高的国产药选择。

近年来,随着药品审评审批制度改革的不断深入,审评审批流程不断优化,新药上市的时间正逐步缩短,也加速了国产药物的上市步伐。

4月24日,中山大学颜光美教授团队向社会公布,历时近4年攻坚克难,备受关注的溶瘤病毒M1抗癌研究项目有望年底进入临床试验,这也意味着,溶瘤病毒M1抗癌药物将很快能真正用于患者身上。他信心满满地说:“如果新药研究过程有10公里的话,我们现在跑了8公里,还差2公里。”

“M1”的经历是大多数国产抗癌创新药研发的缩影。一种药物从研发到真正应用于人体,要走的路不容易。除了前期创新研发,验证药物安全和有效,关键还是要看临床试验。

据了解,以往临床试验的审批要等待9个月-2年,甚至更长,不过,去年5月,国家食品药品监督管理总局发布《总局关于征求〈关于鼓励药品医疗器械创新改革临床试验管理的相关政策〉(征求意见稿)》,其中提到要优化临床试验审查程序,“审评机构自受理之日起60个工作日后,没有给出否定或质疑的审查意见即视为同意,申请人可按照递交的方案开展临床试验。”

国家药审中心首席科学家何如意博士曾这样解读:“新药审评要60天内完成,如果60天完不成,我们没有给你否定回答意见就算同意。”这也是让颜光美团队信心满满的原因之一。

不过,这会否影响到药物安全性?洪明晃认为,此举将倒逼国内药企加强作为申报者的责任,“以前的审批责任都在药监部门,现在需要药企、研究机构加强自身风险把控,加强其自律性”。

不过,国内抗癌新药数量和发达国家相比仍有一定差距。根据全球最大的医药市场咨询公司IMS Health的研究数据,2010-2014年,全球共有49种癌症新药上市,目前在美国、英国上市的数量分别为41种及37种,而在中国上市的只有6种。根据美国临床试验数据库统计,截至2018年1月,在中国进行的与癌症相关的临床试验研究约为33407个项目,而美国的临床试验项目数量已超过11万,为中国的3倍多。洪明晃表示,成立研究中心的目的是要规范药物临床试验,推动临床研究顺利进行。

近年来,国产新药也加速了研发步伐。“这几年我们承担的临床试验项目里,国产药物越来越多了。”洪明晃说,新药研发的关键在于足够的人力、财力和设备等的投入,可现实中,由于临床医生投入临床研究的时间太少,又缺乏编制补充人员,加上床位数太少等多个原因,导致临床试验也存在困难。

该中心办公室主任曹烨表示,目前临床医生要兼顾医疗、教学和科研,在完成基本医疗服务基础上还要做临床试验,精力明显不够;另外,由于大型公立医院床位数的限定、人员编制的限定,从事临床试验的医生一直处于超负荷的工作当中。有业内人士直言,由于激励机制不明显,医生也不一定愿意抽出时间投入到新药研发的临床试验上。