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中国DRGs:一项舶来的医保支付机制

发布时间:2019-01-28 09:25:54  阅读量:10728

作者:王晨  来源:搜狐健康

核心提示:DRGs过往30年在中国践行的得与失,或可为当局者镜鉴。

主人与管家,向来在家庭伙食问题上博弈不断。主人按月付伙食费给管家,希望能吃到品种丰富、美味可口的饭菜;而管家每每报以“又贵又难吃”的菜肴。主人一旦愤愤不平,管家则必然抱怨伙食费不够。

家庭伙食问题上的供需博弈,像极了当今世界范围内的医保与医院的关系。

医保是为国民医疗服务买单的主人,医院就是提供医疗服务的管家。引用美籍华裔学者郑宗美总结的“医保定律”,则是:“无论一个国家的医保制度有多完美,它的国民总是在抱怨”;“无论往医保中投入多少钱,医生和医院永远都认为不够”。

民以食为天,伙食是个大问题。主人想尽办法,力求在可控的伙食费支出范围内,保证一家老小吃得更满意。以下是一位聪明的主人想出的办法:把一家老小爱吃的菜肴设定为若干大类,比如海鲜类、肉禽类、蔬果类、汤羹甜品类、酒水饮料类等等,参照当地市场上各类食材的价格,加上人工费用,按菜肴类别付给管家伙食费。每天,管家按主人需求烹制不同类别的菜肴;月底,主人按当月菜肴的类别和数量匡算伙食费,支付给管家。

或许很少有家庭有耐心按如此精算的方式解决伙食问题,但在国民医疗与医保支付上,按医疗类别精算已是大势所趋。在全世界推行了40年的DRGs(疾病诊断相关分组)医保支付方式,在其设计理念上,正类似于主人与管家之间达成的一种伙食费方案。

所谓DRGs,就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类,形成疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups, DRGs),然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准(俗称“一口价”),向提供住院服务的医疗机构支付费用。

DRGs于上世纪七、八十年代诞生于美国,随后推广至欧洲、亚洲多国,在现代医改中地位卓然,是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

在中国,有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点,渐次演变为自上而下的国家战略,其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

然而,在全国范围内,“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”,其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈,一度令其举步维艰。

时至2018年,中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立,成为DRGs当仁不让的主力推手。当年底,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(27号文),将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

今时今日,回首DRGs过往30年在中国践行的得与失,或可为当局者镜鉴。

DRGs的中国试验

中国的DRGs研究始于1988年,主事者是时任北京医院研究所所长黄慧英。她率领协和、天坛等十家大医院开展DRGs研究,想看看这套国外流行的方法可否用来作医院绩效管理。

当时参照的是美国DRGs模式,并和美国的相关研究机构合作。据一位当年参与研究的专家回忆:“从协和、天坛等十所医院中选择1万份出院病例,每份病例摘取140个数据,一共选择了140万个数据。然后把这些数据放到美国的模型上跑,运算出结果。”

这项研究持续了四年,也获得了许多奖项,对以后的DRGs改革极具指导和参考价值。研究的主要结论是:美国DRGs的理念适用于中国,但必须本士化。

上世纪80年代末90年代初,中国仅有覆盖机关事业单位的公费医疗制度,与覆盖国企的劳保制度并行,远未建立惠及全民的社会化医保制度,亦无统一的医保基金。因此,当时医保基金的管理和支付问题尚不存在,自然不会考虑把DRGs应用于医保支付领域。

医院绩效管理与医保支付,其实是DRGs这同一枚硬币的正反两面,在医疗供给侧和需求侧以协调一致的方式发挥作用。

第一个将DRGs引入医保支付端改革尝试的,是北京市劳动局。早在2001年,《北京市基本医疗保险规定》印发,医保制度的框架建立。当时,北京市属医院与负责医保支付的社保局,双方定期核验费用,核验通过社保局方才支付。审核方式,用的是传统的按项目付费的模式。这种模式难以约束医院自主控费,重复检查、过度医疗和大处方现象屡见不鲜。而在费用审查中,采取的是人工稽核。一个医院一年几十万乃至上百万的单据,只能靠社保部门以人海战术进驻医院,一个处方一个处方地审核,不仅医院和医生深受其扰,社保部门也是苦不堪言。

当时的北京劳动局医疗保险处处长是张大发,他一直想寻找一种合理控费的支付模式,同时又能免去一一对账审核之苦。

与此同时,北京市的众多医院也苦于医院收费结构不合理。当时,财政对医院的投入远远不足,医院纷纷自主创收。创收途径,不外乎是诊疗收费与药品进销差价两种,后者更是占医院收入65%的大头。表面上,诊疗收费与药品零售价均由发改委制定;而事实上,医院与药企往往“联合”将药品采购价推至“虚高”,获发改委批准后成为官方零售定价,此后,药企再以回扣方式大量“反哺”医生和医院,补偿其在严格价格管制下的收益不足。

中国的医改,尽管多方设法,频频发力,却越改越难。套用文章开头处的伙食费比喻,正所谓主人不满,管家抱怨。

2004年前后,“管家阵营”出了一位头脑清醒的人物,此人就是时任北医三院医保处主任的胡牧。胡牧曾在2002年出访澳洲,对澳洲的DRGs运作机制有直观而细致的了解。起初,胡牧设想以DRGs来改变医院收费结构不合理的状况。2004年,胡牧受北京市发改委委托,承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目。在采集大量数据、引用先进算法,完成了3966个诊疗项目的成本测算后,胡牧却被告知,医疗服务价格不能动,要动只能动费用结构。胡牧直觉此路不通——在价格预先管制的前提下,DRGs做了也白做。

与物价部门的合作难有进展,胡牧转而与医保部门合作,他提出的DRGs令张大发眼前一亮。DRGs在技术手段上更为精细,在机制上却具有对医院激励的灵活性。DRGs按疾病诊断分组,对每种类别的诊疗设定“一口价”的医保支付金额。医院能够自主调整治疗模式,唯有压低非人力成本(药品、诊疗设备、耗材),才能实现人力成本最大化(医生获利)。在这种机制下,医保也能省去耗费巨大的诊断审核之苦,实现精准控费。

双方一拍即合,未来对中国医改影响深远的“北京版DRGs”模式,由此进入了实操阶段。

2008年,北京版DRGs研制出了654个病种的分组器,涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。2011年,DRGs正式应用于北京市部分医院的医保支付,将DRGs在中国的发展推进了一大步。

然而北京版DRGs的实施范围十分有限,只涵盖了朝阳医院、北医三院等6家医院;在654个病种中,仅108个病种加入试点。当年参与试点的专家谈到,一些花费不菲的复杂病种并未加入试点,而这部分病种,恰恰是最需要DRGs机制控费的。

北京版DRGs还面临一个无法破解的根本难题:它和已有的医疗定价模式产生了冲突。DRGs的关键机制,在于鼓励医疗机制自主调整诊疗结构,压低非人力成本,提高人力报酬。然而,占每家医院非人力成本大头的药品和耗材,持续多年均由政府集中招标采购、统一定价,这是医院自主定价的最大障碍。在非人力成本无法自定的情况下,按病种付费的“一口价”,反倒进一步限制了医院的自主性,降低了合理利润空间。

据了解,关于是否允许试点医院自主采购药品耗材,当年曾在国家医改办、发改委、原卫生部,以及北京市社保局、卫生局的会议中展开讨论,但最终不了了之。

进口的DRGs体系遇上中国版的医疗定价机制,仿佛“洋管家”碰到了“本土主人”,交流起来存在天然的文化与语言障碍。在北京版DRGs之后,各地引进“洋管家”的努力不断,形式各有不同,冲突也始终存在。

供方主导得与失

中国式的DRGs试点,2006年前后发轫于北京,此后在各地逐步形成数种模式。

如上所述,DRGs天然具备医院绩效管理与医保支付管理的双重效用,从供(医院)、需(医保)两方的角度皆可施用。

北京版DRGs源于供方(医院)调整医疗费用不合理局面的意图,却最终与需方(医保)合作,在局部范围、局部病种内实现了医保支付改革。

与北京版DRGs类似,上海“申康版”DRGs也是从供方角度出发,冀望改革医院绩效管理。

2005年成立的上海申康医院发展中心,是全国卫生系统首个管、办分开试点的产物。申康管理着上海市的37家三级医院,其手术量一度占全上海市的62%,门急诊人次数占全市的29%。如何提升这37家三级医院的绩效,是申康的工作重心。

2013年,申康选择了澳洲版的DRGs系统,针对37家三级医院来作医院绩效管理。在整合了6000余万例个人诊疗档案、2.3亿份检验检查报告的数据基础上,“申康版DRGs”制定了653个疾病诊断分组,并为每个分组制定难度系数。这一体系重点监测当地数十种典型住院病种的绩效指标,包括诊疗费、药费、药占比、手术前等待时间、平均住院日、出院人数等,就同一病种展开医院间的绩效比对分析,奖优罚劣。

申康版DRGs实施数年后,当地三级医院不断提升疑难杂症等难度系数高的病种的诊疗率,调动了医院积极性,并减少了患者的住院天数和费用。

然而,申康版DRGs并未扩展到三级医院以外的医院,更未深入医保支付和控费领域。原因很简单——医院只要管好医院的事,支付是人家医保的事。

北京、上海之后,中国的第三、第四套DRGs模式同样由供方推动。只是这两次,地方试点上升为了中央布局。

2015年,国家卫计委的医政医管局,成立了国家DRGs质控中心,在北京版DRGs的基础上发布了CN(Chinese)-DRGs模式,并在全国15个试点城市推行。同样,CN-DRGs着眼于供方角度的医院绩效管理,并未推进到支付环节。此外,由于这套方案以北京市的医疗数据为基础,尽管在试点城市组织了多次培训,依然有试点城市反映“不好用”。

2017年,国家卫计委下属的卫生发展研究中心,又推出了以“收付费改革”为中心的“C(China)-DRGs”模式。这套方案准备多年——早在2012年,国家卫计委财务司即牵头在31个省市设立了全国医疗服务价格与成本监测与研究平台,采集了大量的各地上报数据。C-DRGs即以这些数据作为价格与成本的研究依据,试点范围包含三明、深圳、克拉玛依等三个城市的公立医院。

尽管C-DRGs被宣传为将收付费改革第一次上升到国家战略层面,但和医保支付最密切相关的国家医保管理部门,却并未参与。

一位参与北京版DRGs设计的专家认为,让卫生主管部门开发一个让医保主管部门使用的系统,这在顶层设计上就存在缺陷。“钱在人家(医保)兜里,人家本来要控制你的费用,你却去管别人怎么花钱,手伸得也太长了。”

回溯自1998年,北京医院研究所所长黄慧英开始研究DRGs,到2017年中国卫生发展研究中心推出C-DRGs,中国式的DRGs改革始终囿于小范围内的单向推动,不曾集结医院、医保双方之合力。对此,清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为,只有医保支付方式改革动起来,才能激励医疗机构和相关部门跟进。

顶层设计,医保走向前台

中央的医保主管部门长期缺位DRGs改革,与中国医保发展的历史特征紧密相关。

早年,中国医保基金一度充足,没有控费压力。一位资深人士谈到,早期一些地区医保部门的考核机制,是如何提高医保基金利用率,有人甚至发愁怎么“把钱赶快花出去”,乃至希望医院把费用做高。在这种情况下,医保支付改革与医保控费自然无从谈起。

2010年前后,中国医疗费用不断攀升,部分地区的医保基金有了“穿底风险”,如何控费成为医保部门的考虑重点。当年的医保控费,因医保部门人手有限,且多数不了解医疗行业,因此大多采用简单易行的粗放控费方式。2012年以后,绝大多数地区采取的是“总额控制法”中的直分法:每年,医保机构将一年的医保预算提前划拨到每个医疗机构,这一打包费用仅按照门诊费、住院费作简单区分。

2012年左右,北京版DRGs在北京地区试验时,当时主管医保的人社部的高层认为DRGs的本土化还不成熟,不适合中国现状,因此仅允许地方尝试,并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。

然而形势比人强。医疗医药开支逐年飞涨,各地医保基金纷纷告急,各地政府已到了不得不动的地步。

此前,为控制医药开支,国家发改委与卫生部推行了十余年的药品集中采购制度,期望从药品价格管制角度应对,反而导致药价一路飞涨。

学界早已提出医疗控费的关键不在于药品价格管制。医改专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕曾多次呼吁跳出药改的藩篱,从医保支付制度改革入手重构供方的激励机制,让医生唯有控制非人力成本、采用性价比高的药品才能实现收入最大化;药企唯有生产、销售性价比高的药品才能赚钱;政府官员由此才能免去贪腐的诱惑;百姓由此才能享受到有价值的医疗服务,实现四方共赢。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖,也一针见血地道出长期以来按医疗项目付费的弊端:“如果医保按项目收费,则患者与医院就形成了一致利益,双方都希望使用尽可能好的医疗服务,而不顾医保支付的成本。”

形格势禁之下,虽无中央号令,地方性的DRGs改革再度自发启动。

2015年,浙江金华市将卫生、医保工作交由一位副市长主管,由市社保局主导,部署建立当地DRGs机制。

2016年,广西柳州市的DRGs改革交市医改办部署,由市社保局具体组织实施。

金华、柳州两地以社保部门主导的DRGs试点,被称之为金华-柳州DRGs模式。在两市的试点过程中,中央层面的主政者逐渐发现,原来DRGs在全国层面是可以推广的。

此时,中国医保基金的控费形势更趋严峻。2017年中,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,首次强调了医保支付改革在医改中的重要杠杆作用。而DRGs成了医保支付改革中唯一具体的路径:《指导意见》提出国家将选择部分地区开展DRGs付费试点。

此后,2018年底,新成立不久的国家医保局发布27号文——DRGs付费试点自此由国家医保局主导。

从地方试点到最终被顶层设计采纳,并决定由医保部门主导,这条路足足走了十几年。“各部委的意见最终走向统一,非常难得。”一位研究医保支付制度的专家说道。

DRGs是一套联动合作的机制

“一千个读者,就有一千个哈姆雷特。这句话同样适用于现在中国的DRGs实践。”一位研究DRGs多年的专家,在试图解释中国模式众多的中国DRGs改革时如是说。

DRGs的优势人所共知,难点在于如何进行本土化。不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同,决定了DRGs的分组设置不能脱离各地的实际情况。

在中国探索DRGs的早期,模型大多采用澳洲版。“澳洲版DRGs是在美国版的基础上,结合澳洲本土特点发展起来的。它的模型是开放的,可以免费试用。”一位专家谈到了中国的几个DRGs模式均使用澳洲模型的原因。然而,澳洲的疾病谱系和医疗费用的构成,和中国差别巨大,只能参考,不能因为模型开放就直接套用。

例如,澳洲版DRGs在进行疾病分类之前,先将部分医疗资源消耗过大的疾病,如移植手术、需要呼吸机治疗的疾病等分到单独的一类,此类疾病可获得较高的费用支付。

在中国的几种DRGs模式中,“使用呼吸机”的疾病分组被直接拷贝了过来。呼吸机的成本并不高,但使用呼吸机的病种,例如严重肺炎,往往意味着要使用其他高费用的药物和治疗手段,总体费用因此增加。在澳洲,什么样的病种使用呼吸机,具体用几天,临床路径相当清晰和规范,医护人员会严格遵守。但在中国,部分医护人员鉴于DRGs分组赋予“使用呼吸机”的疾病权重高,就把一些可用可不用呼吸机的病种,都使用上了呼吸机,甚至随意地多开几天,这样一来,医保支付费用就会飞速上涨。

中外有别,而中国各地的医疗状况差别更大。例如,上海治疗骨折的路径是西式的,会通过手术的方式用钢板固定;但在西部偏远地区,外科医生会用木棍绑在伤腿上的方式进行。两种治疗手段的花费相差甚远,患者恢复时间也不一,感受更是迥异。为此,疾病诊断分组必须充分考虑各地的差异性。

此外,随着地方试点扩大,疾病诊断分组标准的统一也成为一个难题。上世纪90年代末,卫生部统计信息中心主任孟群和WHO疾病分类中心主任、北京协和医院病案科主任刘爱民,承接了国家疾病分类标准的研究课题,多年来时时保持更新,其成果于2016年被接纳为国家标准。

同时,着眼于医保支付控费的DRGs,在中国往往会遭遇医疗机构和医生的抵制,双方难免形成一种“监管与被监管”、“控制和反控制”的对立关系。

医生们抵制DRGs,往往是因为医保部门单方面制定的分组器设置并不合理。如果一个疑难杂症,设置的点数过低,医院治疗这类疾病不但得不到合理的奖励,还需自己贴钱,不仅会失去积极性,而且会出现诊疗结果造假、推诿病人的现象。

在中国各种模式的DRGs分组器中,采集自医疗机构的诊疗数据往往失真。例如中国医改多年来控制药占比,一些医生为减低药占比,往往让患者去医院外的药房买药。如此,体现在医院中的治疗数据就不会包含全部药费,也就不能反映真实的治疗费用。

面对医院和医生的抵制,又出于防范医生钻空子的目的,大部分医保试点地区的DRGs分组器不向医生公开,以防医生了解到分组规则后,改变诊疗方案,以获取更高的医保支付额度。

然而此举并不有效。2018年,国家医保局曾组织专家去医院调研DRGs。一些医生坦言,DRGs的分组规则即使不开放,经过一段时间的实际报销情况,医生们大致也能推算出来。

对此,一位参与DRGs分组设计的专家认为,DRGs机制必须从根本上调动医疗机构的积极性,否则不可能取得成功。

如何调动医生的积极性?关键在于医保与医院双方,必须改变互不透明的博弈关系,转而联合设计疾病诊断分组。这是因为,DRGs分组器的设置是一个高难度的持续过程,必须了解真实的临床治疗路径,并根据医疗实践的发展不断修正,才能趋向合理。

“DRGs要取得成功,必须建立一个良好的联动机制,让医生、医保、精算师、医院管理人员、统计学家都能够参与进来,根据实际情况不断地纠错。”上述专家表示。

金华-柳州的DRGs试点,就试图在联动机制下足功夫。在反复权衡之下,两市试点的主导者说服了参与分组器设置的第三方公司,在设置过程中即让医生参与进来,并将设置后的分组器向医生开放。

一位参与在金华-柳州DRGs设计的专家回忆说,“当地的医疗机构参与了病组设置的全过程,如果医保部门提出的方案不合理,医生能给出合理的解释,医保部门都会调整。”

在谈判桌上,有多家医院的医生参与。如果一家医院对一个疾病分组提出了过高的诊疗费用时,其他医院往往会予以质疑,并提供另一种更为合理的诊疗方式。“在医保支付的大盘子下,医院之间是竞争的关系,一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理,效率最高、费用最少,才能胜出。”

2019年,柳州市DRGs改革两年后,当地医院由改革前被医保扣罚两三千万元,发展到盈利四五千万元。

再回到本文开头的伙食费比喻。主人和管家之间的对立式博弈,只会导致又贵又难吃的菜肴。

合作共赢,是老话,也是难题。

说理不难,且看行动。



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