起个大早 赶个晚集 DRG付费标准正式统一-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

资讯

起个大早 赶个晚集 DRG付费标准正式统一

发布时间:2019-11-12 09:08:58  阅读量:8949

作者:刘晴  来源:医药观察家报

核心提示:10月23日,国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。

1.jpg

10月23日,国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。《通知》要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作,打造试点“一盘棋”,精准“本地化”,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。可以预见,随着医保支付杠杆威力真正释放,“以药补医”时代彻底完结,中国医药行业全面颠覆即将到来。

DRG付费推进阻力重重

《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

《分组方案》则明确,国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是开展DRG付费工作的统一标准,包括26个主要诊断大类(MDC),376个核心DRG(ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

对于这两个技术标准发布的意义,北京京丰制药集团有限公司总经理谢孔标说,这表示医疗改革的序幕正式拉开,严格意义上来说,之前国家出台的一些医改政策是“药改”,不是真正的“医改”。

开封康诺药业有限公司副总经理林子荣也指出,《技术规范》和《分组方案》是在国家医保局统筹制定的权威、专业性文件,形成了国家医保局DRG(CHS-DRG)的基本遵循,为试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码提供了标准。DRG付费将推动医保精细化管理,提高医保基金的使用效率,提高参保人员的保障水平。

事实上,DRG付费在中国各地的探索时间已有30余年。然而,“起了个大早”的改革却“赶了个晚集”。对于过去DRG付费推进不顺的原因,林子荣认为有五个方面:第一,过去没有成立医保局时是“九龙治水”,药品注册与生产、合理使用、医保支付等分属不同部委管理,导致从制度设计上就很难实现统一。医保局成立后,可以从顶层设计突破,通过一个部门推广执行。第二,各级、各地区医院在标准制定上存在较大差异,医生在工作中也会因病人的不同病情及治疗需求,要与患者及家属沟通医保支付的具体问题,其时间精力很难支撑,且容易在医保支付方面造成医患纠纷。第三,新药很难立即进入医保、临床路径和指南,不利于鼓励新药创新,DRG分组和付费实行动态调整就显得尤为重要。第四,过去DRG付费标准没有统一,甚至连套保现象都不能完全杜绝,再加上医用耗材没有统一的编码标准、民营医院执行医保水平参差不齐等因素,我国的医保支付体系都是在总额预算指导下的多元复合支付方式。第五,技术制约会使医保局、医院、医生各级都有繁杂的工作量,省市医保局、医院要通过做统一的对接软件完成数据转换,都需要配备相应的信息工程师。医保局甚至可能需要包括区块链在内的新技术支撑,特别是基于诊疗数据基础和临床评价进行新技术的准入。

谢孔标认为,虽然之前一直在进行DRG付费的探索和实施,但关键技术上并没有太大的突破,政策层面也没有做好准备。今后,DRG付费在推进时可能还会遇到其他一些问题,比如,医疗体制和付费方式的配套政策能否及时出台,医院新的补偿机制能否建好等。

“医”和“患”是共赢的关键

众所周知,医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提,精确付费是DRG实施的重要保障。此次公布的《分组方案》确立了376个ADRG(核心DRG)组,允许在ADRG之下再进行细分,并对细分的方法作了较为详细的规定。

对于此次的《分组方案》,林子荣表示,DRG各版本在融合之初,共形成638个ADRG组,包含95689个疾病诊断和手术操作组合,其中很大一部分是各版本在历年自行分组过程中所形成的差异,即同一个疾病诊断和治疗方式在各版本中分入了不同的病组,这长期以来给医院、医生带来了一定的困扰。而此次通过版本融合论证,寻求共识,去除差异,将ADRG组统一到了376个,包含73350个疾病诊断和手术操作组合,去除了ADRG差异组262个,疾病诊断和手术操作组合22339个,让管理者的指挥棒更加明确了方向,也避免了医院、医生重复管理工作。

在精确付费方面,《技术规范》明确,DRG费率和付费标准测算遵循“区域总额预算、给出医疗费用的合理增长空间、同级医院同病同价、考虑医疗机构间服务能力差异、多角度验证、医保患三方共赢”的原则。在谢孔标看来,医保患三方能否实现共赢,关键在于“医”和“患”。在医院方面,需要建立建好合理的补偿机制。而对于患者来说,谁替患者为患者发声?毕竟患者在这三方中属于弱势群体,在计算成本的情况下,如何实现高质量的服务还是个大问题。

林子荣也分析说,这次医保局总体设计出发点是好的,但是国家区域发展不平衡,信用体系建设相对落后,临床诊疗又是科学,不可能都在条条框框中有“明文规定”,实现医保患三方共赢还存在以下难题。

一是应用范围存在局限性,DRGs的分类基础是诊断和操作,其更适用于诊断和治疗方式对资源消耗和治疗结果影响显著的病例(如急性住院病例),中医药、民族药没有纳入标准。

二是对病人易产生逆向选择,由于对于同一病种不同病情的患者采用相同的给付标准,在既定资源的约束下,医疗机构会更乐意“避重就轻”,即选择患病较轻的病人,推诿患病较重的病人。

三是产生道德风险,易导致医院减少对患者必要的服务,也会产生患者要求医院提供服务和要求医保支付之间差异的纠纷。

四是导致医疗机构创新不足,难以通过高精尖技术的投入获得更高回报,基于现状的分组与付费,导致医院的医疗创新和新发现的疾病不容易被立即采纳。

五是形式主义会加深,医保局和医院都要增加更多的信息处理、监督、反馈的人员,为了满足标准而满足标准的现象会产生。

林子荣还提醒道,在“医保患”三方中地方医保局处于绝对话语权和裁量权优势地位,按照标准分组或是对分组付费有分歧的,如何界定处罚都是问题,围绕这些问题引起相关诉讼都是有可能的。

另外,在医保DRG付费所期望达到的“医保患三方共赢”目标中,唯独缺少了“药”这一环节。因此,有业界人士表示,药品行业其实无须过度关注和解读“DRG付费”。

对此观点,林子荣并不赞同。他说:“首先,我国现在对于医药卫生领域的政策频繁出台,对于这种温水煮青蛙式的三年试点执行的政策企业已经麻木,加之DRG相关分组方案就有930页,不容易一次看懂,所以反响才没有那么激烈。其次,企业在这次政策制定中没有话语权也是业界反应不大的一个原因。另外,很多业内人士认为,美国最早推行的DRG付费对医疗费用的快速上升没有起到抑制作用,也许在中国的试点也不会成功。所以,创新药企业需要在临床路径、指南和共识上努力,众多仿制药企业做好一致性评价和带量采购即可,中医药暂时不采用DRGs管理,暂时没有影响,是福是祸无法判断。”

谢孔标也认为药企应重视DRG。虽然没有提到药,但药品是刚性需求,随着DRG的推进,需求量还会稳步上升。一旦全国推进,药品会真正实现高性价和高质量,灰色地带会越来越少,整个行业会有翻天覆地的变化。

行业集中度将极大提高

那么,DRG支付方式改革将会对药企产生怎样的影响?具体该怎样应对?谢孔标表示,未来药品竞争肯定在成本、质量和品牌三个方面,药品在公立医院的营销方式会改变,特别是仿制药,而高价仿制药也会消失。

林子荣则建议,由于DRG付费是按照每一个相似病组的固定额度支付,医院必须考虑药品和耗材的使用成本,因此药企原先参考的药品销量数据的意义就大为下降了,应该让企业市场部和医学部仔细研究对策。

首先是及时梳理现有重点品种,筛选以住院为主要市场的品种,通常以注射剂为主,提前介入临床路径和指南工作,形成学术地位有利依据,尽量往编码上靠。

其次,企业借助自身终端队伍或商业公司队伍了解DRG改革的动态和发展,在了解中调整相应品种营销策略,分组与编码最终都会催生一个用药平衡的生态,找准定位。

再者,带量采购后,太便宜的药品没有利润、太贵的药品医保负担不起,可以考虑布局院外市场,已经布局的加大力度,没有布局的尽快行动,不花医保的钱,医保局就不管你。

最后,持续关注互联网售药的放开,近期已经在研究相关法规了,未来可能慢病纯开药会往互联网、药店转移。

自2018年国家医保局成立以来,围绕“医保”的医改新动作层出不穷,支付方式改革、带量采购、医保目录调整……让医药人疲于应付。对于未来医药行业的风向,林子荣表示,中国随着人口老龄化和人民对健康的需求不断增加,总体医保基金支付会不断上升,支付压力会越来越大,控费增效是趋势,药品回归本源是一定的。现在国家通过谈判降低专利期内原研药品价格;通过一致性评价减少存量药品批准文号,提高产品品质;通过“4+7”带量采购降低过专利保护期原研药及仿制药价格;通过重点监控目录及医保目录减少高占比医保费用药品使用;通过医保支付DRG试点促使医疗机构合理用药。国家陆续出台研发、生产、流通、使用环节各项政策来规范医药卫生领域的行为,医药行业大洗牌已经势不可当,很快大批企业生存的空间就没有了,中国4000家药品生产企业会减少到400家,行业集中度将极大提高。因此,企业必须加快转型升级、创新发展的步伐,今后只有创新药和具有规模成本优势的仿制药有前景,中药企业因为传统文化会有一定的生存空间。



恒合传媒股份有限公司
关于医药慧 | 联系我们 | 媒体合作 | 意见与建议 | 版权声明 粤ICP备14040283号-1
医药慧