处方要去哪儿?【下篇】-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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处方要去哪儿?【下篇】

发布时间:2020-07-27 09:31:37  阅读量:275

作者:郭新峰   来源:汇聚南药

核心提示:在医药分开、互联网+医疗的大背景下,处方流将沿着什么轨迹流动依然存在医保政策管制下的博弈与变数,本文将分为上、中、下3篇,沿着分级诊疗(近期看处方下沉基层,低值慢病处方在医联体内有序流转,以慢病处方、长处方、延伸处方等形式下沉基层)、处方外流(中期看DTP药房,零加成、药占比压力下,新特药处方流转到DTP药房)、互联网医疗(远期看互联网医疗,互联网医院、网上处方、处方药网售,网上药店无缝对接医保支付的前提下将迎来红利期)三大路径,对新医改背景下医药分开的处方轨迹做出还原和预判,尝试描绘未来处方流大趋势。

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下篇

互联网+医疗,医药电商将成为处方外流的未来新力量

在美国,处方药网络销售额占处方销售总额的45%,这主要得力于医院与线下、线上零售药房均已实现电子处方共享----2016年3月起,美国的医生、牙医和其他医疗专业人员必须通过电子方式将处方直接发送到药店,而不是将纸质处方交给病人。只有紧急情况和特殊情况例外,可得到纸质处方延期使用权。而且对于那些只有一个月甚至是更短时间内服用剂量的处方单,患者如果需要继续拿药也无需再和医生进行沟通、重新复查,只需依靠各种零售药店和第三方开发的APP就可以替其解决问题。在此之前,美国病患同样需要面对医生们难以辨认的手写处方----天书病历难免会出现错误。电子处方的使用可以优化患者的就诊流程,提高医院服务效率,便于政府监管。然而受惠最大的无疑是零售药房了,清晰明了的电子处方,使得医生和药房药剂师不会因为字迹潦草而出现错误配药的情况;同时简化了药房工作流程、节省人力、方便处方统计,患者到达药房前药费便已经由电脑自动计算、直接付费给药房了。有了更加清晰和方便查询的电子处方,消费者只需要在网络售药平台上下单,直接到就近实体店取药或由药店配送就可以了,线上线下相结合的模式既解决了用药安全问题,也为消费者提供了便利。

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医药电商亟待处方药网售政策松绑

医药电子商务一般指医药商务活动的参与主体,包括医疗服务提供者、药品生产经营者、保险公司、政府部门、医药公司、消费者等利用互联网进行医药信息交换和医药交易的一种商务活动形式。传统的医药电子商务类型主要分为按交易模式分类(主要有B2B型、B2C型、第三方平台型、O2O)或按交易内容分类(直接医药电子商务型、间接医药电子商务型)两类,如以岭药业、九州通集团等药品经营流通企业实施电商,通过互联网进行药品、服务及信息的交换活动。

01.B2B型

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B2B分两种:一是以政府集中采购为主导的B2B模式,即“公开招标、统一配送、统一结算”的集中采购模式,如上海阳光医药采购网、广东省药品交易中心、重庆药品交易所等。二是第三方医药电商交易服务平台,如九州通医药电子商务交易平台、海虹医药电子商务网、绿金在线等。

02.B2C型

现在竞争最激烈,也是药企涉猎最多的是B2C模式。B2C模式也分两种:一是第三方电商以中立身份为买卖双方提供虚拟交易平台服务的平台式B2C;二是医药连锁企业自建官网实现与消费者之间电子交易的自营式B2C。前者以阿里巴巴、京东商城、天猫医药馆、1号店等传统综合B2C 电商大佬为主,后者主体是包括九州通、一心堂在内拥有实体线下药店的药品流通企业。药品流通企业具有渠道、品牌、规模等优势,上下游资源丰富,特别是具顾客下沉等便利,B2C业务是其互联网+药品流通的本能应用。

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南京医药在2017年初宣称将嫁接已有B2C资质,在主要区域探索并实施触网经营,凭借零售门店优势创新性地开展社区健康服务项目。至于药品制造企业,一方面在建设自己的官方B2C平台,另一方面也未放弃在第三方平台的拓展,虽然二者间因企业战略定位的不同有所倚重,但“两手抓”基本已成行业共识。如健一网、七乐康开始布局官网;百洋健康网、金象网则分别通过品类分拆、托管的方式竞逐平台,官网与平台之争逐渐进入一种融合的状态。

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白洋健康网

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健一网

03.第三方平台型

第三方平台型医药电商(Thirdparty platform pattern)平台型医药电商,也称为公共贸易平台型医药电商,其作为第三方独立服务组织,通过互联网等数字化平台提供成交撮合、网上交易、结算、监管等一些买卖双方必需的活动,实现资金流、信息流的有机融合,减少交易流通环节,提高贸易效率,如天猫医药馆、我的医药网、药师帮等。协同型医药电商(Cooperation  pattern)。传统的医药经营企业和第三方平台两个利益集团以合作模式通过互联网进行药品、服务及信息的交换活动,集中资源联合实施电子商务,如京东和九州通旗下好药师连锁药店联合的“京东好药师网上药店”、康爱多、七乐康、壹药网等。随着互联网+医疗的发展,处方药网售开禁是未来发展趋势。

04.O2O型

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O2O(online to offline,药品类线上线下零售模式)是近年提及率很高的词汇。这一概念最初是线上互联网企业为了提供更多的用户体验而提出的“线下化”,而现在很多线下企业通过发展线上生意,并与线下渠道对接,成为O2O模式的主力军。O2O不是简单的线上线下的叠加,而是线上线下的融合,其核心是产生更持久、更具专业度和体验感的用户体验。国内O2O模式大致可分为六种,分别是团购模式、优惠券模式、微信模式、移动支付模式、双线零售模式和万达电商模式。目前,有很多第三方都在建设自己的O2O平台,比较有代表性的就是以物流为核心直接整合药店资源的送药平台,如叮当快药、快方送药等,这些平台更着力于物流配送服务和线下资源的整合。未来医药电商O2O运营的最佳模式是与B2C结合,如京东到家、饿了么、美团外卖等等外卖O2O企业积极拓展送药服务,加速医药O2O快速发展。对于自身网上药店已经具备一定营销基础的药品零售企业来讲,应当将经营重心尽量平衡,在保持网上药店既有优势的基础上,寻求线上与线下渠道的相互融合途径。通过网上药店带动实体门店的销售是当务之急。而对于网上药店运营基础较为薄弱的药品零售企业来讲,目前经营的重心仍当放置于实体门店,保证生存的基础,将网上药店作为辅助手段激发实体药店的潜力。同时,通过实体药店的“交易中心”及“体验中心”的职能,改善网上药店最后一公里的体验,从而促进网上药店成长。

网售处方药是指取得《互联网药品信息服务资格证书》和《互联网药品交易服务资格证书》的互联网药品经营零售企业通过电子交易平台向消费者提供处方药购买服务,属于医药电子商务模式。美国、荷兰、英国、瑞典等国都已经不同程度地放开网售处方药,并且形成了各具特色的运营模式和监管规制体系。以美国为例,美国是医药电商最发达的国家,医药分家的政策深入人心,网上药店的销售额高达整个药品流通的30% 左右,所售药品价格通常比市场价格低20%~30%,早在2013年网售处方药就占整个网上药房销售额的50%以上。CVS和Drugstore. com等大型连锁药店掌握了成熟的处方药网络销售经验,消费者凭线下处方或者互联网诊所的远程诊断功能网购处方药,网上药房通过专用网络直接从医院或医生获得患者处方和病历。在美国网售处方药需要通过VIPPS(the Verified Internet Pharmacy Practice Sites Program)认证,由联邦食品药品管理局、国家医药委员会协会、联邦贸易委员会、各州药房理事会、企业联盟各司其职,协同管理,从认证授权、药品研究、法律事务、数据保护、药害救济与赔偿等细节实施严格监管与行政许可。美国在网售处方药方面的领先离不开其国家层面的立法保护和保险行业的发达,同时互联网诊疗合法化、药师处方权以及网络基础设施也在一定程度上推动了网售处方药的成型与普遍认可。然而,意大利、德国、法国等国对售处方药仍持谨慎保守态度,如在意大利,无论是处方药还是非处方药,药品零售企业与个人消费者之间的网络交易都是被禁的。

美国电子处方外配风起云涌,发展迅速。美国电商发展的政策条件包括两方面:

1、 美国实行医药分开,患者通过在医疗机构(医院、诊所、全科医生、药店快速诊所等)就诊拿到处方,核对处方后,可以选择线下或者线上购买药品。

2、美国允许线上医保支付,患者在与医保合作的网上药店购药可以享受与其在实体药店购药相同的医保福利。

美国电商发展的驱动因素主要是医保控费和电商资质放开。

1、社会整体有降低医疗费用的需求, PBM(Pharmacy Benefit Management,药品利益管理机构)作为医保控费的角色大量兴起,电商的发展能进一步降低药价。

2、电商资质放开,1999年,美国国家药品协会公布了VIPPS 认证计划,VIPPS是电商网站在互联网合法售药的重要凭证,计划的颁布推动了网上药店的发展。美国医药物流配送网络成熟、 配送便宜,推动电商发展。美国医药物流的模式是医药厂商的产品汇集到物流中心, 再由物流中心对各地的下游客户做配送。

美国作为全球最早推行医药电商的国家,CVS和Walgreens 两家巨头已建立了完善的处方药销售网络。CVS提供的药品主要是需要持续使用的慢性病类药物。购药流程是:慢病患者首次就医,在医生处进行诊疗获取处方,然后去CVS实体药房开药,开药时,实体店药剂师记录下病人的医保和社保卡号码等信息,由于慢病需持续用药,之后患者可直接在CVS 网上下单购买处方上的药物,不再需医生开具处方。这种便利性也是包括CVS在内的医药电商最大的优势。

近年来,美国医药电商迅猛发展也得益于第三方确保处方安全。在美国,PBM是管理处方药的第三方中介机构,主要负责处理和支付处方药索赔。CVS的特色之一就是自身提供PBM服务,不但能帮助患者审查处方的可靠性,还能协助保险公司向制药厂压价。2010年,美国 Surescripts 公司(由国家公众药剂师协会和国家连锁药店协会共同创建)发布了一份名为“促进美国医疗保健业发展”的报告,报告显示在2007~2009年的3年时间里,电子处方的使用量增长了181%;到2009年,上升至1.91亿份。

美国电子处方外配现状为:(1)医师开具电子处方的人数,占全美各种医疗机构中有权开具处方者总数的25%。到2009年底,全美85%的社区药店和6家最大的邮购药店都已经可以接收电子处方。(2)社会药店通过电子处方系统能够将条形码编码的药物和条形码标识的患者以及医师ID相匹配,建立一个正确、全部归档的“药品信息供应链”。(3)根据美国2008年通过的联邦患者和医疗机构医疗保险改进法案,美国对采用电子处方的医师给予奖励,按照Medicare Part B医师收费表,为合格的医师提供2%的费用奖励。从2012年开始,没有采用电子处方的医师需支付1%的罚金,2013 年上升至1.5%,2014年增至2%。由于没有处方的集中出口,欧洲虽有多个国家放开了处方药网售,但并没有像美国那样形成巨头。美国处方药零售之所以获得市场的规模优势,主要是其药品福利管理(PBM)部门高度集中了市场,这也高度集中了处方,从而推动了处方药的线上交易。

总体来看,处方药的销售必然是由医保支付方来主导,这也是为什么零售药店巨头Walgreens和 CVS自身的线上交易不是依靠流量,而主要依靠PBM分发的处方。在中国,药占比 80%的处方药不能网售,线上难以拿到处方,线上医保不能支付;而在美国,线上有处方,有医保支付,电商作为进一步降低医药费用的手段之一,受到医保控费鼓励,在慢病人群中得到迅速发展。政策壁垒是医药电商行业发展的最大障碍,尤其是处方药网售和医保线上支付结算两座大山。处方药网售历经反复,期待破局,医保线上支付结算已现曙光。未来中国医药电商获取处方药零售的机遇主要来自处方药网售解禁及以医保为主的支付方政策导向。

中国互联网药品经营始于1998年,上海第一医药商店开办了国内首家网上药店。但由于当时并没有医药行业政策规范而被叫停。此后的二十多年里,医药电商在各种摸索中不断推进,即使B2C发展受限,B2B和O2O发展却速度相当快。

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截止到2017年9月,全国取得互联网药品交易资质的企业数量为974家,其中A 证企业52家,B证企业240家,C证企业682家。美国网上药店的销售规模已经占到整体销售规模的30%左右,日本为17%,而欧洲则是23%。而在中国,虽然网络电商已遥遥领先美国,但是互联网医药电商却远远落后于欧美,网上销售的药品额还不及总量的1%,与国外相比具备较大增长空间。根据中国药店医药研究中心发布的数据显示,2010年整个医药电子商务市场规模约为2亿元,而仅仅3年时间,至2013年线上医药市场规模就达到42.6亿元,据商务部《药品流通行业运行统计分析报告》显示,2015、2016年、2017年医药电商销售规模为476、612、736亿元,B2C为32、36、44亿元,医药电商井喷,而B2C增长缓慢。

2005年12月,《互联网药品交易服务审批暂行规定》才对外发布,这也标志着中国网上药品零售开始解禁。当时,为了防止网上售药可能出现的危害公众用药安全的情况,药监部门对网上售药只是有限开放,严格限定于非处方药,而处方药不在网上销售之列。另外,还设置了高门槛,要求销售主体是药品连锁企业,并具有互联网药品交易服务资格证书。在高门槛面前,2006年通过审批的企业只有5家,2007年通过也只有6家。2006年后国家政策方面逐步放开非处方药(OTC)网售。此时以阿里巴巴旗下淘宝天猫医药馆为代表的第三方医药电子商务平台兴起,开辟第三方医药电子商务的新模式。第三方平台方便快捷的服务优势让药品批发零售主体感受到威胁,开始主动布局,搭建第三方平台或开发网站迎战OTC网售大潮。2013年7 月国家食品药品监督管理总局、工业和信息化部、公安部等五部委联合下发了《打击网上非法售药行动工作方案的通知》;2013年10 月,国家食品药品监督管理总局又下发了《关于加强互联网药品销售管理的通知》,进一步规范网上售药。此时的医药电子商务不再仅仅是药品处方药网售。2014年5月,国家食品药品监督总局(CFDA)发布《互联网食品药品经营监督管理办法(征求意见稿)》,拟允许互联网药品经营者凭处方销售处方药,允许第三方物流配送药品,这意味着政府释放出处方药网售放开是未来长远趋势的政策信号。虽然2016年7月CFDA发布《互联网第三方平台药品网上零售试点工作结束》一文,出于第三方平台与实体药店主体责任不清、对销售处方药和药品质量安全难以有效监管等问题而暂时叫停第三方平台的医药零售业务。2017年1月国家食品药品监督管理总局又取消互联网药品交易行政许可。2017年11月,国家食药监总局发布《网络药品经营监督管理办法(征求意见稿)》(简称《意见稿》)。《意见稿》明确规定:经营者为药品零售连锁企业的,不得通过网络销售处方药、国家有专门管理要求的药品等;向个人消费者销售药品的网站不得通过网络发布处方药信息。《意见稿》明确要求网络药品销售者要遵循《药品经营质量管理规范》,并建立药品追溯体系。尤其是对委托药品批发企业配送或者委托第三方企业递送的,也需要落实《药品经营质量管理规范》。无疑,《意见稿》的实施有利于将网络药品经营纳入全过程管理,实现闭环式质量管理。《意见稿》没有放开此前酝酿的处方药网售政策,反而对此进行了更加严格的规定,《意见稿》除了禁止网络面向患者销售处方药之外,还禁止发布处方药信息。也就是说,《意见稿》禁止网络面向患者销售处方药和发布信息。这意味着酝酿出台的处方药网售政策已经“流产”。

其次,医保支付已取得政策突破,并随着国家医疗保障局的组建落地路径日渐明晰,2016 年11月8日人社部发布《关于印发“互联网 +人社”2020行动计划的通知》明确提到,要加快推进社保卡加载金融功能,建设人力资源和社会保障支付结算平台,广泛借助合作商业银行、第三方支付平台等支付渠道,拓展社保卡的线上支付结算模式,为医保网上支付的落地提供了政策依据。2020年2月25日国家医疗保障局办公室印发《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》:国家医保局在山东等省市开展了医保电子凭证先行测试,为加快推进“互联网+医保"发展,提升医保公共服务的品质和便利性,在总结医保电子凭证第一批上线运行地区推广使用 经验基础上,决定在全国范围推广应用医保电子凭证。而且推广力度极大,在已有政策框架,疫情下加速推进:2020年5月底前,各地实现通过国家医保局授权的相关渠道 激活使用医保电子凭证,第一批上线地区开通移动支付功能。2020年6月底前,各地原则上应完成至少10家医院和1000 家药店的电子凭证接入改造工作,实现医保电子凭证线下扫码、人脸生物特征识别等功能。实时汇聚处理并上传电子凭证数据。2020年8月底前,各地实现医保电子凭证在线上就医购药、公共服务查询和个人参保信息查询等场景的应用。2020年12月底前,各地实现30%以上本地参保人激活医保电子凭证,每个地级市主要大型药店和至少1家医院支持使用医保电子凭证。

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互联网医院将引发处方外流革命

建立互联网医院,通过云端医生开具处方,按处方销售处方药不失为一个可行、且行业大规模效仿的方式。值得欣慰的是,中国与欧美互联网医院处于同一起跑线。

2018年4月,国务院办公厅发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国

办发〔2018〕26号)明确规定:允许依托医疗机构发展互联网医院。医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称,在实体医院基础上,运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务,允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后,允许在线开具部分常见病、慢性病处方。对线上开具的常见病、慢性病处方,经药师审核后,医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台,开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务,促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通。这一规定实际上包含庞大的信息量,如在线处方/远程处方的合法性,互联网医院的合法性,互联网医院的执业范围——复诊,互联网医院的分类——医院互联网化和互联网化医院……决定互联网医院将成为处方外流、处方药网售的起点。医院互联网化,即实体医院利用互联网技术设立的“虚拟医院”,自广东省第二人民医院始已在行业内出现较多案例,其将在处方信息共享平台的作用下与实体药店及互联网化的实体药店产生关联,构成处方药网售的充要条件。在某种意义上,医院互联网化对仗的是处方外流,即存量处方的分流。互联网化医院,是指第三方机构搭建的互联网信息平台,相对而言,其“制造”的处方对应的是增量市场,在互联网诊疗环境尚未形成的今天,其拓展的院外市场体量或不足一提,但长期来看,具有较大的可想象空间。

2018年7月,国家卫计委办公厅下发的《互联网诊疗管理办法(试行)》(试行)和《互联网医院管理办法》(试行),一是根据使用的人员和服务方式将“互联网+医疗服务”分为三类。第一类为远程医疗,由医疗机构之间使用本机构注册的医务人员,利用互联网等信息技术开展远程会诊和远程诊断。第二类为互联网诊疗活动,由医疗机构使用本机构注册的医务人员,利用互联网技术直接为患者提供部分常见病、慢性病复诊和家庭医生签约服务。第三类为互联网医院。包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院,以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。互联网医院可以使用在本机构和其他医疗机构注册的医师开展互联网诊疗活动。互联网医院可以为患者提供部分常见病、慢性病复诊、家庭医生签约服务。此外,当患者到实体医疗机构就诊时,由接诊的医师通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时,会诊医师可以出具诊断意见并开具处方。其中,第二类和第三类均属于医疗机构通过互联网直接为患者提供服务。

二是明确互联网医院性质及与实体医疗机构的关系。互联网医院可以作为实体医疗机构的第二名称,也可以独立设置。这里所述独立设置的互联网医院,必须依托实体医疗机构,并签订合作协议,合作方发生变更或出现其他合作协议失效的情况时,需要重新申请设置互联网医院。因此,独立设置的主要含义是互联网医院可以作为一类医疗机构申请设置,并按规定获得《医疗机构执业许可证》,其依托实体医疗机构的要求不变。

三是明确互联网医院和互联网诊疗活动准入程序和监管。互联网医院可以按照医疗机构设置程序申请设置。互联网医院作为实体医疗机构的第二名称,由实体医疗机构申请设置并按规定进行执业登记;已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构拟建立互联网医院,由其发证机关按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定办理执业登记。为保证互联网医疗服务新业态的医疗质量和安全底线,要求开展互联网医院准入前必须建立全省的统一监管平台;所有医疗机构开展互联网诊疗活动必须全程留痕、可追溯,并向监管部门开放数据接口。四是明确互联网医院的法律责任关系。取得《医疗机构执业许可证》的互联网医院,独立作为法律责任主体;实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时,实体医疗机构为法律责任主体。互联网医院合作各方按照合作协议书承担相应法律责任。

从乌镇互联网医院的2015年12月国内第一张电子处方开始,全新购买场景下的处方药市场体量将呈现滚雪球式的增长。依托腾讯的互联网+技术支持,柳州市工人医院率先实施“院外处方流转”,覆盖柳州医药集团旗下八家药店。患者在医院看完病后,可持处方自由选择在院内取药或到院外定点药店取药。消息甫一流出,有评论认为,其在千亿级的处方外流市场撕开一道入口,是国内首例“处方外流”的标杆性案例。其实,该院2017年8便进行了“试行处方外延”的尝试,只不过彼时并未引入腾讯技术:通过柳州市分级诊疗平台,包括柳州市工人医院在内,柳州市属5家医院开展了“定点药店逐步承担医疗机构门诊药事服务”的工作,患者办理就诊卡时提供身份证和手机号码,并告知工作人员进行柳州分级诊疗平台绑定,就诊后,分级诊疗APP可接收到医生开具的处方信息;患者在“在线购药”板块查询到处方信息后,可选择在医院或药店进行购药,而对接药店则为“桂中大药房”的几家连锁店。

毫不夸张地讲,在未来相当长的时间内,互联网医院将成为行业内“最大的处方药网售平台”,也正是嗅到了这样的商业契机,越来越多的医药商业、医药工业开始尝试建立与互联网医院的连接。可以预见,有了医药工业、医药商业的深度参与,有了可期待的医保移动支付接入,以互联网医院为原点的处方药网售将占据越来越大的市场份额。互联网医院的建立得到越来越多人的支持,医院处方外流值得期待。

在社会医疗总需求大致不变的情况下,处方既不会凭空产生,也不会凭空消失,它只是从一个终端流转到另一个终端,在转化或转移的过程中,处方的总量将保持相对稳定。

展望未来,在医药分开、分级诊疗、药占比、互联网+医疗、4+7国家集中采购等政策的综合推动下,医院处方流将重构,三级医院呈现一升一降的趋势:慢病低值处方流传到基层医疗卫生机构,慢病处方量大幅下降,同时更多以创新药为主的高值新特药自费药处方外流DTP药房;二级医院处方持平或者略有增长;基层医疗卫生机构因大量承接三级医院慢病处方而引发慢病处方大爆发,而社会药店及第三方配送有望分得一杯羹。互联网医药电商及互联网医院未来将凭借无缝对接医保支付,互联网电商将迎来网售处方药及慢病处方的红利期。


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