职工医保个人账户改革“破冰”-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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职工医保个人账户改革“破冰”

发布时间:2020-09-16 16:33:34  阅读量:1312

作者:刘晴  来源:医药观察家报

核心提示:8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,医保个人账户改革开始走向落地。

8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),医保个人账户改革开始走向落地。

根据《征求意见稿》,职工医保个人账户改革“破冰”的关键点在于:职工医保个人账户依然保留,但增强了门诊共济保障功能。其中包括3项核心举措:一是普通门诊开始纳入统筹基金支付范围,比例不低于50%;二是单位缴费全部划入统筹账户,个人账户原则上控制本人参保缴费基数2%以内;三是使用范围拓宽,可用于支付职工本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

可以预见,此次实施门诊共济、建立门诊报销机制之后,医保资金将迎来一笔大“扩容”。而随着门诊报销比例的加重、门诊报销病种范围扩大,以及个人账户资金的萎缩,药企和药店都将面临新的考验。

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特邀嘉宾

陕西省山阳县卫生健康局副局长 徐毓才

武汉哈瑞医药有限公司总经理 卢传勇

河南动销企业管理咨询有限公司高级顾问 郑佩


慢病门诊用药“量”涨?销售额不涨?

医药观察家:据了解,从1998年开始实施“统账结合”的职工基本医疗保险制度,由单位和个人共同缴费,住院费用由统筹基金支付,门诊费用主要由个人账户支付。迄今为止,已经延用了22年。首先,请您谈谈《征求意见稿》的发布有何现实意义?以往的制度有何弊端?

徐毓才:《征求意见稿》的发布标志着很久以来人们呼吁改革门诊账户的想法终于有了回应,也标志着一个新的医保门诊制度将建立,也是对22年统账结合制度的打破,有利于更好发挥医保共济保障的作用。

以往的制度存在很多弊端,一是个人账户难监管,存在各种各样的胡支乱花现象;二是每个人都有了个人账户,打入账户的资金就变成了“私人资产”,失去了医保共济功能;三是越来越多的个人账户资金躺在账户上花不出去,而另一些有慢性病的人却不够花,门诊看病又不能报销,致使很多小病比如可以在门诊实施的小手术、小伤小病全部改住院,浪费了医保基金。

卢传勇:现行的职工医保制度,实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。据相关数据统计,职工医保个人账户累计结存8276亿元。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用,但随着时间推移,由于这些钱只能用于本人看病,不能拿出来共济,造成巨大浪费。它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现。

郑佩:《征求意见稿》的发布是在全国参保人数已经突破13.5亿人,三保合一,慢病用药门诊纳入统筹的背景下出台的,其与时俱进的重大意义有以下三点:1、可以大大缓解参保人员门诊看病负担,减少个人支出,惠及百姓;2、有利于落实分级诊疗制度,减少医院住院压力;3、提高医保目录品种使用集中度,便于国家集中采购往前推进。以往的制度弊端之一就是没有把门诊纳入统筹报销范围,增加了参保人员的就医负担,同时也使很多没有必要住院的病人选择住院,增加医院压力,浪费医保资金。

医药观察家:此次《征求意见稿》提出,普通门诊开始纳入统筹基金支付范围,比例不低于50%。为何将普通门诊纳入统筹基金支付范围?50%以上的报销比例是否科学合理?

徐毓才:普通门诊纳入统筹支付范围,有利于发挥门诊作用,减少小病住院大治,可以极大节约医保资金。从50%起步还是比较合适的,这是考虑到新划入统筹基金的量,大约只有1.8%,二是考虑了同样的病住院,还要收入“起付金”,然后再按照60%或70%报销,患者个人支付情况,要让病人觉得看门诊还是划算的。未来随着运营情况,完全有可能升高。而且现在说的50%起步,也不是说所有疾病都按照50%,可能有的疾病或者门诊手术或门诊的放化疗、慢性肾功能不全肾透析等比例或许可能不止50%。

卢传勇:此举还对统筹基金开源节流意义重大。因为对于当前住院费用可报销80%及以上,而在门诊却只能使用个人账户,此举会对住院形成事实上的鼓励,不少达不到住院条件的患者,就会要求住院治疗以节省费用。而门诊报销50%起步这一次策略,可以从政策的杠杆上,大幅减少过度诊疗、尤其是减少超适应症住院,从而减少医保基金浪费现象。

郑佩:这个比例目前来看是比较合理的。从文件来看,这个报销支付比例50%仅仅只是起步。在目前参保人员覆盖95%以上,医保资金结余连年减少的情况下,可以缓解医保资金的支付压力。随着国家集采快速推进,在医保资金压力缓解之后,预计门诊报销比例会逐步提升。

医药观察家:《征求意见稿》指出,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。这几类药的门诊用药是否会爆发式增长?此举将对相关药企产生怎样的影响?

郑佩:早在今年年初,全国大部分省份就开始执行慢病门诊统筹,随着国家集采把越来越多的慢病用药价格大幅下降,慢病产品销量会增长,销售额则不见得会增长,甚至略有下降。随着多发病,常见病纳入门诊统筹报销,医疗机构门诊销售医保目录品种会大幅增长。这对产品在医保目录,并且在各省挂网的企业来说无疑是利好消息。

徐毓才:这几类病的门诊用药可能会增长,也可能不会增长,但总的用药量估计不会爆发式增长,因为门诊用药费用纳入统筹支付,仅仅只是可以报销了,而这并不意味着销售量会大幅度增长,因为即使不报销也在用,门诊不用住院用。由于总量不变,对相关药企不会产生什么影响,影响的只是将住院的用药转移到门诊了,将药店的转到医疗机构了。

卢传勇:随着健康全过程干预理念的提出,慢性病早期预防和全过程干预成为促进健康和减少并发症的重要手段,“高血压药、糖尿病药纳入门诊报销”等临时性举措的推出,意在扩大慢性病药品的可及性,帮助更多患者规范服药。慢性病远不止高血压和糖尿病两种,更加高效和全面的慢性病管理,需要所有医保目录中的慢性病药品都能在门诊报销。而门诊费用“按比例报销”,就能发挥医保资金共济作用,实现精准保障。

对于医药企业来说,门诊的用药更需要终端思维,以患者为中心,解决医院、药房、零售药店的利益平衡,患者购药的便捷性和可及性问题。

个账使用范围拓宽 药店用药生态要重构?

医药观察家:此次《征求意见稿》提出改进个人账户计入办法——在单位缴费全部划入统筹账户,个人账户原则上控制本人参保缴费基数2%以内。此项规定体现了国家怎样的用意?将对个人和医保产生怎样的影响?

卢传勇:意见稿提出继续保留2%,是为了防止政策一时改变过大,参保人群不易接受。另外,原来个人账户结余的钱也继续保留,即存量不变、流量下降。目前单位缴费部分是个人账户的主要来源。意见稿指出,这部分资金不再计入个人账户,闲置资金的增量减少,这个历史遗留问题就有望得到逐步化解。更重要的是,单位缴费部分纳入共济,从仅惠及特定的职工,变成惠及所有参保人员,保险的互助共济作用也能得到凸显,患者将从中获得更多保障。

郑佩:门诊报销比例加重,再加上单位缴费部分不再纳入个人账户,个人账户钱少了,对医保定点刷卡药店、以及个体诊所来说是个利空消息。个人生病之后首选医疗机构门诊进行就诊、拿药,这会改变个人的就诊习惯和购药途径。医保支出范围扩大,资金压力可能更加紧张,集采会进一步快速推进。

徐毓才:激活沉睡在个人账户中的8000多亿医保资金;将不该住院的病人引导到门诊;可以减轻个人和医保基金的不必要的负担。

医药观察家:《征求意见稿》拓宽了个人账户使用范围,从参保人本人范围,扩大到职工本人及期配偶、父母和子女,支付范围扩大为在医保定点机构就医发生的由个人负担的医疗费用。个人账户使用范围的拓宽有何用意?将产生怎样的影响?

郑佩:个人账户使用范围拓宽,可以缓解以家庭为单位在药品支出方面的压力。不过从目前医保定点药店刷卡来看,基本上每个人的医保卡个人账户都可以用于购药。但是在医院门诊,只能谁看病用谁个人账户的钱,这就导致以家庭为单位的人员中,老年人个医保卡个人账户钱不够用,年轻人用不完,浪费闲置医保资金。个人账户使用拓宽,在减轻家庭用药费用支出压力的同时,有利于减少本次医保改革对医药零售行业的冲击。

徐毓才:保留个人账户是一种过渡性政策,是从稳字出发的。拓宽个人账户使用范围,可以更大程度地发挥医保基金的作用,建设资金沉淀和贬值。

卢传勇:增强门诊共济保障功能,把过去单纯的个人积累变成了共济,提高门诊保障水平,是通过优化个人账户的结构,增强做大统筹基金,同步扩大基金的保障范围,把门诊小病纳入到保障范围。门诊共济保障有一个好处,就是形成新的风险分散机制,提升全民的整体医疗保障水平。

医药观察家:根据国家医保局发布的统计公报,个人账户在药店支出费用从2018年的1645亿元增长至2019年的2029亿元。此次《征求意见稿》调整后,个人账户中的资金将萎缩。这对药店而言,将产生怎样的影响?药店应做好怎样的准备?

徐毓才:由于个人账户中的资金萎缩,药店可以使用的资金理论上讲,肯定减少了。但由于医院药品实行了零差率,而且政策要求医院不能限制处方外流,因此,药店怎么能够吸引外流处方才是关键,而且门诊统筹到底怎么落地实施还没有具体方案,是不是药店凭医师处方。门诊病历在药店使用的药品也可以纳入门诊统筹支付范围还不得而知,政策上应该是允许的,如果是这样,对药店应该影响不大,而且也是一种机遇。

郑佩:这次改革冲击最大的就是药店,个人账户资金萎缩,导致药店刷卡减少。同时医疗机构门诊报销50%,导致病人回流医疗机构。零售药店面临客流量、客单价、营业额的巨大流失,这会加速药店并购。药店可以考虑以下几个路子:1、专业化,给病人提供更加专业的健康服务。2、服务化,提高药店对顾客的专业服务水平,拓展服务项目。3、多元化,把药店从药品销售为主变成对顾客健康管理为主,为顾客提供更多的让渡价值。

卢传勇:门诊保报销比例加重,加上单位缴费部分不再纳入个人账户,个人账户的钱少了,患者的用药习惯也将随着改变。以前在药店买药,现在可能流通到医院门诊,这会对医保定点零售药店带来比较大的冲击。药房需要重构患者人群用药生态,结合医院处方外流等国家鼓励政策导向的要求尽早布局安排。

市场结构生变?

药企品种布局面临新考验

医药观察家:此次实施门诊共济、建立门诊报销机制之后,有业内人士认为,这意味着医保资金将迎来一笔大“扩容”。门诊报销比例加重,门诊报销病种范围扩大,个人账户资金减少,这些都将引起整个用药结构的调整,这对药企的市场布局也是一次考验。那么,用药结构将会发生怎样的变化?相关药企该怎样在医院门诊以及基层市场占的先机?

卢传勇:意见稿将统筹基金支付范围再次扩容,门诊报销病种范围扩大,住院部与门诊的用药结构将发生变化,门诊用药迎来利好,不仅仅是门诊慢病用药,一些常见病药品也将纳入到报销范围,“扩容”对部分药企来说也是利好的消息,按照《征求意见稿》的规定,在门诊开展的一些手术,也纳入统筹基金的报销范围,参照住院报销管理。门诊报销比例提高,报销药品品种扩大,这也可能导致住院部用药分流到门诊,医疗机构用药结构或面临大调整。

意见稿将进一步促进分级诊疗制度的落地实施,对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合等措施,按照目前医保政策,对基层医疗机构实行医保差别化报销政策,基层医疗机构即可达到60%甚至更高。这样必然也将引导部分患者转移到基层医疗机构就诊。即适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例,合理引导就医流向,有利于优质医疗资源下沉。

郑佩:此次调整最大的利好就是医保目录的品种使用会大幅增加,随着685基药在各级医院的986品种使用占比的落实,基药目录的品种会更加抢手。药企特别是口服品种在医院门诊销售比较大的企业,应该提前布局,做好药物经济学工作,使自己的产品纳入医保或者基药目录。同时,按照国家药监局公布的急需药品、儿童药品、创新药品、仿制药品四大目录的品种开展研发立项和批文并购工作。以后想要做医疗机构,医保和基药是最基本的门槛。同时加强在院外零售终端和非标医疗市场布局,两条腿走路,以便于不要手忙脚乱。

徐毓才:用药结构发生变化,我倒没看出来。这一政策变化,会不会给基层带来机遇,我看不一定,关键是自己能不能吸引病人。如果按照现行医保和基药政策,估计基层也没啥利好,因为基层很多药不能用,医疗服务能力不强,老百姓不信任。



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