从闪亮登场到鲜有问津,基本药物制度走进迷宫-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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从闪亮登场到鲜有问津,基本药物制度走进迷宫

发布时间:2021-01-08 17:46:31  阅读量:467

作者:张铃  来源:健识局

核心提示:“986”政策让医生用药的自由裁量权越来越小。

2010年7月,中央政府门户网站上刊出了一则题为《为什么要实行国家基本药物制度?》的文章。文章用富有激情的话语,畅想了基药制度推行后,医疗环境改善后的图景:“有利于提高群众获得基本药物的可及性,保证群众基本用药需求;有利于维护群众的基本医疗卫生权益,促进社会公平正义。”

用一个新的制度,去试图撼动生长多年的“利益森林”——这是各界对基药制度的期待。

2010年,在基本药物制度推行刚刚数月时,有业内人士热情洋溢地表示:“基本药物零差率销售,这直接撼动了在我国实行了近50年的以药养医机制,盘根错节的利益关系有望打破。”但很快,这一热情就消失不再了。

2016年2月24日,《人民政协报》记录了这样一个故事。大学生张楚接到妈妈从山东菏泽老家打来的电话,称当地卫生院一款降压药断供。媒体采访当地卫生室的负责人,得到答复是:“我们几乎只能出售入选了国家或者省级基本药物目录的药物,药商长年送不了货。但如果提高一些价格,按照普通药物的价格,药商就愿意送货了。可卫生室又不能随便提高价格,这样不符合规定。”

如今的医药界里,“基本药物制度”成了一个不再时髦的话题。医药企业的人不愿意谈,医生很苦恼,老百姓的认知也停留在过去。从2010到2020,只有主推基药制度的卫生主管部门始终笃定而温热。在中国新医改大进程中,基本药物到底会迎来怎样的终局?

期待靠基药解决“看病贵”

却伴随争议一路走来

和医疗体系中种种“中国特色”的制度相较而言,基本药物制度算是舶来品。

上世纪70年代中期,世界卫生组织提出,希望各国建立基本药物制度,“能够有足够的数量,适宜的剂型,针对本国常见病、多发病,个人和社区都能够承担得起”。

这一制度像是为中国这样的发展中国家量身打造的一样。建国之初,中国依靠不到40万的中医医师和只有几万人的西医医师队伍,赢得了来自世界卫生组织和世界银行的“以最少投入获得了最大健康收益”的赞誉。不过,老百姓的就医难题依然是悬在老百姓头上的“达摩克利斯之剑”。

上世纪90年代,参照世卫组织的模式,原国家卫生部会同有关部门做了第一次大规模遴选,形成了我国第一个比较完善的基本药物目录。但是光有目录,并没有其他的配套政策,因此这份目录一直静悄悄地躺在主管部门的文件袋里。

基药制度的构想一直在蛰伏。2009年新医改启动以来,基本药物制度首先被提上议事日程。2009年4月,时任卫生部药政司司长的郑宏在接受央视网采访时回应:基本药物的流通使用、定价报销这一整套的管理制度,构成基本药物制度的主要内容。在推行的过程中还会有一套完整的制度加以保证。

基本药物制度从一开始就定下了新一轮医改的主基调:降药价。主管部门希望通过基药的冲击,能够彻底扭转“看病难,看病贵”的现状。

在基药制度正式推出之后的那两年,坊间不乏叫好声。病人实实在在地省了钱,医生的处方和用药习惯也肉眼可见地得到了一定程度的规范。但也有质疑的声音传出。

“作为一名基层医生,对基药的实际应用感同身受。不可否认的是国家和政府的初衷是好的,但具体落实下来,难免会有偏差。”

在一篇自媒体文章中,一位村医这样感情复杂地描述基本药物制度。他承认基药一定程度上让病患获得了实惠,也认为基药目录绑住了基层医疗机构的手脚,再难自由发挥。

基药推行之初,主要针对基层医疗卫生机构,这让广布村舍的基层医生感触尤深。

基药只解决了一部分的“看病贵”问题。农村医药市场长期不规范,药品质量参差不齐,部分品质不高的药品,价格很低。而改成使用基药后,反而出现了药物高于原来价格的情况,让患者难免心生抱怨。所谓难以“自由发挥”,则是外购药的严格管控,让基层医生收入锐减。

事实上,这只是过去十余年关于基药此起彼伏声音中的一个。

基药的价格一降再降,药企们也有意见。部分药企期待产品进入目录,试图借助政策实现产品销售的稳定增长;另一部分药企则还有其他的顾虑。“我们非常不希望自己的药品进入基本药物目录。”2012年,一家知名上市药企管理人员告诉《中国证券报》记者。

进入目录,意味着更大的市场容量,但会挤压药企盈利空间。总体算起来,是好事还是坏事,没有企业能打包票。整体上看,独家品种希望进入基本药物目录,这样价格能有保证,企业生产积极性很高;但非独家品种进入基本药物目录,品牌等方面没有任何优势,只能在价格战中拼杀。

这样的矛盾持续在基本药物制度推进的全过程中,摸着石头过河,没有一方愿意被时代的洪流抛下,纵使是被挟裹着也要前行。

“降药价”压力渐消

基药何去何从?

2013年,新版基药目录从307种药物扩容到500多种,并向二级以上医院扩大使用。扩容之后,社保报销压力陡增,医保部门甚至针对北京、上海等医保超支的地区采用“门诊统筹”和“总额预付”等措施,严格控制费用,这无疑为基药目录的进一步扩容蒙上一丝阴影。

一时间,卫生部和人力资源与社会保障部之间的分歧被业内猜测纷纷。社科院经济研究所微观经济研究室主任甚至公开表态,认为有了包括新农合目录在内的医保目录后,基本药物目录存在的意义值得怀疑。

2018年国务院办公厅印发《关于完善国家基本药物制度的意见》,明确规定原则上各地不再增补基药品种。这使得有的药企通过地方增补曲线进入基药目录的路线被堵死。

基药目录变得只有一个版本,而且其调整力度、规模远不如医保目录,临床使用也面临各种困扰。但如今很少再听到有专家、学者、药企代表质疑基药制度。这并不是因为基药让各方都满意了,而是砍价更狠、扩容更快的医保制度让大家都忽略了基药的存在感。

国家医保局2018年成立以来,通过连续多次的带量采购、价格谈判,将一大批常用药价格死死压住。这让所有人看到了治理“看病贵”问题的核心所在。

国家医保药品目录目前已实施动态调整,基本药物目录中未纳入医保的新进药品也按程序被优先纳入医保目录范围。这使得“国家基本药物或将彻底成为鸡肋”的声音不绝于耳。

这是因为,部分基药仍然未能进入医保目录,但按照制度规定,这些药品被购入各级医疗机构并在临床中使用。这些不被医保认可的基药让患者报销受困、建档立卡贫困人口报销比例不达标等问题浮出水面。

但国家卫健委对基药的推动力度却不减。2019年下半年,国家卫健委刊发通知称,今后将动态调整基药目录品种,同时重申了对基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备的数量占比:原则上分别不低于90%、80%、60%的要求,这就是业界俗称的“986”政策,医生用药的自由裁量权被越压越低。

于是在2020年底,部分医院为了达标,采取了突击替换品种的现象。广东某三甲医院在12月底要求,突击在医院用药中换上基本药物,以达到广东省对三甲医院要求的“基药品种数不少于40%,使用金额不少于30%”指标。而这家医院当时的基药品种配比只有31.73%,金额占比只有25.7%。(详情请见:大三甲年底突击换下非基药)

这样的临时性替换无益于患者和医生,唯一的目的是满足地方卫生部门的考核要求。

基本药物制度目前依靠行政处罚威慑力在保证推行,但长期来看仍面临被边缘化的风险。

争议未停,脚步未停,民众和社会的期待与关注就不会停。



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