定点药店与统筹结算 “擦出火花”-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

资讯

定点药店与统筹结算 “擦出火花”

发布时间:2021-01-27 16:59:44  阅读量:4256

作者:胡晓春  来源:医药观察家网

核心提示:定点药店纳入医保基金统筹结算,这一说法已经不再是天方夜谭。十三届全国人大三次会议第9327号建议,就将落实定点零售药店门慢门特医保统筹报销当做提案上报。而近日,国家医保局针对该提案进行了回复,表达了对于零售药店价值的肯定,发展的支持,也罕见地透露了对于零售定点药店纳入统筹结算这一想法的认真思考与尝试计划,让业内人士嗅到了一股不一样的信息,颇感振奋。 零售定点药店的春天,真的将要来了吗?

定点药店纳入医保基金统筹结算,这一说法已经不再是天方夜谭。十三届全国人大三次会议第9327号建议,就将落实定点零售药店门慢门特医保统筹报销当做提案上报。而近日,国家医保局针对该提案进行了回复,表达了对于零售药店价值的肯定,发展的支持,也罕见地透露了对于零售定点药店纳入统筹结算这一想法的认真思考与尝试计划,让业内人士嗅到了一股不一样的信息,颇感振奋。

零售定点药店的春天,真的将要来了吗?

微信截图_20210127172248.png

本期作者:资深医药人、本报特约观察家 胡晓春

药店价值愈发凸显

纳入统筹面临难点

近日,国家医保局官网发布《对十三届全国人大三次会议第9327号建议的答复》(以下简称《答复》)针对“落实定点零售药店门慢门特医保统筹报销问题”的建议,明确提出将“进一步完善医疗保障政策措施,指导地方规范门诊慢特病相关政策和基金结算管理措施,加强医保信息系统建设,提高经办管理服务水平,更好保障参保人权益,支持定点零售药店发展。”

医保局在回复中强调,相较于医疗机构,药品零售企业具有数量多、服务人数广、便利性强等诸多方面优势,在保障药品供应、提供药品咨询、指导合理用药、普及健康知识等方面发挥重要作用。从实际情况看,今年新冠肺炎疫情防控工作中,零售药店在保障药品供应、强化防控科普宣传、为防控部门提供数据支持等方面的作用凸显。

国家医保局统计公报显示,截至2019年底,全国定点零售药店38.9万家,比上年增加4.8万家,增长13.9%。2019年职工医保个人账户在药店购药支出2029亿元,占当期个人账户支出的43%,对比2018年的39%,职工医保个人账户在药店购药支出呈现增高趋势。

医保局本次虽然只是以一个回复人大代表意见的方式发布,但意义重大,可以说是一个根本性的大改革。

但改革难点也显然存在,预判会在落地政策、具体支付结算上以及外配处方获取三个节点上出现。

在落地政策节点上,我国基本医保实行省级行政区域属地化管理,全国除了港澳台外的31个省级行政区各自经济社会发展水平、财政及医保基金支撑能力、区域性疾病谱等方面的事实上客观差异很大,地区间医保筹资和待遇政策设置也存在差异,不同统筹地区的门诊慢特病保障病种范围和具体政策也有相应不同,这势必在实施初期完全可能在不同省市甚至同一省市的不同地区、不同县都出现执行政策的异同偏差,处理不好还会造成偏见甚至负面影响。

对于实施中的结算支付节点,医保局在回复中尚未明确结算的执行价格,而在实际操作层面若非定点药店参与集采或者要求必须执行集采价格结算,或者在信息系统同步中有了信息平台的督导性支持,否则,医院与定点药店之间、定点与竞争环境下同一区域其他非定点药店之间的同类药品价格差异,有可能会使医保结算价格形成难点甚至混乱现象。当然还包括启动全国性流转中A地医保人员在B地定点药店外配处方购买A地没有列为医保报销的药品如何处理?如何看待A地点统筹基金事实上在B地使用等等必须明确梳理的问题。

最后,在实际操作层面上还必须高度重视因医疗机构自身处方医生管控下的医本位思维,在诊疗中严谨的看病开药负责态度导致需要外配处方的前置性要求条件,在当下恐难得到积极的支持配合,完全有可能出现因外配处方获得性差而望药兴叹。毕竟一个触及各方利益的改革实施必然会导致利益的重新分配。因此,要想将医保局这个回复性的精神平稳有效落地执行,上述三个难点必须重视并得到妥善应对。

利益阻碍处方流转

因地制宜建设平台

《答复》中介绍,广东省医保部门2019年底制定了慢性病用药保障相关政策,支持慢性病患者凭外配处方在定点零售药店购药,医保统筹基金按规定支付。

由于该省相关部门尚未统一推进处方流转平台建设,该省正在指导各市结合自身实际扎实推进定点零售药店慢性病用药保障。

广东省的试点为什么陷入泥潭?一言以蔽之,各地方政府之间,地方政府财政、医保、卫健委、市场监督局等等各职能机构之间,行使处方权的医疗机构与定点药店之间必然存在的本位主义利益冲突,这是制约或者阻碍处方流转平台建设的症结所在。

关于做好门诊慢特病保障方面,我国基本医保实行属地管理,受地方经济社会发展、基金支撑能力、疾病谱等方面的客观差异影响,地区间医保筹资和待遇政策设置存在差异,不同统筹地区的门诊慢特病保障病种范围和具体政策也有相应不同。

大地域范围内实现处方流转规范统一,应该渐进式地先易后难推进,不能搞一刀切。我国很多政策的实施均是在中央大政精神指导下以省为平台展开实施的,一个省级区域各种属性相对比较统一,能够更好统一实施规范性政策,如药品的招投标集采等。所以省级层面统一制定处方流转平台相对科学可行。

根据《答复》可知,目前,国家正在加快推进全国统一的医疗保障信息平台建设。全国统一的医疗保障信息平台将涵盖医保经办、结算、支付、公共服务等多重功能,由国家平台和省级平台两部分组成,各地各类定点医药机构可通过全国统一的医保信息平台实现信息实时共享和实时结算信息的进一步互联互通,将为支持定点零售药店外配处方流转和医保基金结算更好的支撑。

笔者认为,建立一个全国统一的医疗保障信息平台在强大的计算机互联网技术上支持下应该不难,同时智慧大数据的的威力采集数据也非常快捷精准。因此在全国性定点医保药店体系中实现信息共享和事实结算在技术层面不是问题。但必须解决以省为单位的医保目录差别、省级招投标价格差异以及具体定点药店有可能的价格差异、外配处方互认等等问题,譬如分不分处方级别?是只要是医疗机构医生的处方即可还是必须是医保所有人所在地事先确定的医保定点医院开出的外配处方才行?若规定必须是锁定的医保卡本人医保定点医院那么使用范围拓宽后共济保障下其他亲属怎么办?

当然,还有地方医保基金利益因流转造成的不平衡问题也需要国家制定好“游戏规则”。

所以预判这个完成过程有可能漫长且艰难。毕竟在我们这个经济发达水平、财政收入水平、人口基数、疾病谱等等在不同省区发展差异极大的国家,实现高度集中统一将会面临很多有待解决的问题。或许在中央基本国策框架内,在基本原则之下因地制宜根据各个区域不同实情,先以省直辖市自治区为一个医保信息平台来实施更具可操作性。

医保定点决生死

医药分家抢机遇

对于零售药店而言,医保部门更大的支持力度还在于推动将定点零售药店纳入统筹基金结算范围。

据了解,目前,北京、天津和江苏、浙江部分地市均已探索开展相关工作,参保患者到定点零售药店购药,凭借医疗机构开具的有效外配处方即可按规定享受统筹基金报销。广西柳州、山西太原等地方也支持享受门诊慢性病或和特殊疾病待遇的患者在定点零售药店持外配处方购药,患者只需承担个人自付部分,医保结算部分由统筹基金支付。地方在医保谈判药品落地时,也把定点零售药店作为参保患者购药和享受待遇的有效渠道。

国家医保局数据表明,零售渠道目前就有近50%的销售收入来自医保药品。

若进一步实施定点药店慢特病用药正式纳入到医保统筹基金结算,在医保基金中占大头的统筹基金的进入对医保定点药店肯定又是一巨大利好的叠加,当然在总体上对医药零售行业起到积极的发展促进,让零售业提振信心的同时,由于改革的利好点在医保定点药店,所以势必会加快医药零售业的分化重组,没有取得医保定点的药店竞争力绝对会因政府的有形之手而大幅度减弱,会被加速淘汰出局。

另外也在客观上对第一终端即等级医疗机构的药物销量带来较大冲击。医保药品愈来愈重的招标集采以及零差率已经让等级医疗机构药品收入大受影响。若再外配处方进入定点药店进行医保统筹基金结算,势必加重第一终端的收入流失,自然加速医药分家、消减以药养医的格局形成。

当然,客观上也肯定会引发第一终端为了捍卫自身利益而采取一系列措施反制。此外,在实施过程中,针对必须要到医疗机构进行注射等方式给药的注射针剂等医保药品如何实施,若实施如何保证过程的药物质量安全都是需要制定规范性条例解决的事项。

对于慢特病药品相关生产企业而言,意味着扩大了市场,政策促使他们有了一个新兴市场、新的大商机,对他们而言要做的就是及时抓住这个政策大机遇,积极响应,及时规划零售市场营销策略,部署成立OTC推广营销队伍,协助配合并利用自身实力优势加强对定点医保药店的药事服务能力提高,迅速的抢占市场份额。

(编辑整理:卢阿峰)