临床路径决生死,药企大考在即-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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临床路径决生死,药企大考在即

发布时间:2021-02-01 17:54:22  阅读量:2750

作者:刘晴  来源:医药观察家报

核心提示:未来2-3年,临床路径会有更实质性的突破,“狼”可能真的要来了,建议相关企业提前应对。

近年来,随着医改的逐步推进,临床路径管理越来越受重视,国家多个部门也多次发文推广临床路径。近日,国家卫健委等八部门联合发布了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》。(以下简称《意见》)其中,值得注意的是,《意见》提出要强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估,逐步提高临床路径管理的入径率、完成率,降低变异率、退出率。

业内认为,实施临床路径可规范诊疗行为,控制医疗服务费用增长,促进合理用药。但未进临床路径药品或面临淘汰加剧的大挑战。药企应充分考虑药品的有效性、安全性、经济性,调整产品机构,尽量放弃神药,多研发治疗性药品,做好学术推广。

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医疗行为规范将重塑

医药观察家:《意见》是由中央全面深化改革委员会审议,国务院同意,国家卫健委等八部门联合发布,意义重大。在您看来,当前的医疗行为和医疗检查存在哪些弊端?《指导意见》发布有何现实意义?

郑佩:现在的医疗行为和医疗检查基本上都是以项目付费,因为没有统一的诊疗资料和检查结果共享,同时也是医院创收的原因,大部分医院之间并不相互认可其他医院医疗行为和医疗检查结果。很多病人并不相信一家医院的结果,喜欢多去几家医院,这就造成了医疗检查和医疗行为重复,造成医保资金过度支付和医疗资源浪费严重的情况。《指导意见》颁布,进一步规范了医疗行为,促进合理检查,提高医疗资源利用效率,降低医疗费用,改善人民群众就医体验。

郭新峰:这个文件指向性强,如规范检查、落实量化临床路径、推进检查结果互认,特别是疫情阻断人员流动现实状况下更具有现实意义。同时加强了监管处罚力度,特别是疫情常态化以来,医院收入断崖式下滑,个别医院和个别医生出现大处方大检查等不合理现象,历年规范医疗的长期成果可能毁于一旦,必须发文进行约束监管,特殊时期特事特办。

刘明睿:目前,一些医疗机构存在无依据检查、重复检查的现象,很多医院之间的检查结果不能互认,造成了极大的医疗资源浪费。这种现实情况在药品价格大幅降低的当下,容易产生检查费用不降反增,药价便宜、检查费奇贵的不合理现象。《指导意见》发布,有助于规范医疗机构的行为、统筹医疗资源的配置和控制医疗费用不合理增长。

楚世涛:过度医疗服务行为较多,而过度的医疗检查浪费了有限的卫生资源,推动了“看病贵”,也容易造成医保基金穿底风险。该《意见》出台对于深化医改具有重大的意义和作用。

医药观察家:《意见》提出,要求国家卫生健康委组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。医疗机构要严格落实医疗管理的主体责任,加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理。落实“医疗管理的主体责任”有何用意?此举是否意味着医疗机构和医务人员许多行为规范将要重塑?

郑佩:医院的医生是诊疗和处方的主体,但是医生的诊疗权和处方权又归医院所有,医生又归医院进行管理。个别医生因为利益的驱使过度诊疗,滥用药品,不但医生要承担责任,医院更要负主要管理责任。落实“医疗管理主体责任”,从管理角度加强了医院对医生的监管责任,各个医院必将会出台一系列措施,加强对医生诊疗行为的管理,比如按照临床路径诊疗,医保DRG/DIP支付改革等都是监管手段。

楚世涛:医药质量管理是医疗管理的核心,各级医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,落实“医疗管理的主体责任”可以促进各级医疗机构在职责范围内承担更多的责任,便于从严落实管理规定。此举是意味着医疗机构和医务人员会更加关注临床技术操作规范、更加关注合理用药等,医疗行为规范也将重塑。

郭新峰:医疗管理负主体责任的意思就是日常监管出了问题找医院,医院进一步细化到科室及医生,层层分解压实责任。此举将“医院—科室—医生”牢牢捆绑成一个有机整体,上通下达,更具效率。

刘明睿:落实“医疗管理的主体责任”,目的是强调医疗机构自我监管的意识,促进医疗机构在诊疗过程和行为中逐步形成被动等待监管到主动自我约束的机制,对少数违反职业道德的医疗机构和医务人员的行为规范进行重塑。

医药观察家:《意见》对于医务人员收入结构也做出了调整,要求借鉴疾病诊断相关分组(DRGs)、以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)等方法和经验,将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标,使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值,实现优绩优酬。据您了解,医生对此是否欢迎?是否断绝了“代金销售”的活路?

刘明睿:医生收入的渠道多了、收入增加了,医生肯定欢迎。个人认为,医务人员收入结构的调整是否能使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值,实现优绩优酬,主要核心在考核的指标和手段。如果多出的一些考核手段和指标只是增加了医务人员的工作量,那不仅不会受到医生的欢迎,且“代金销售”也很难避免。《意见》出台后,本人也与不少专家和医生交换了意见。比方说,患者满意度与医生收入是否能关联、如何关联?患者缺乏对医生专业行为的判断能力如何评价?只有患者评价医生而没有医生评价患者是否有失公平?如此等等,都是考验有关部门智慧和需要在实践中去检验的。

郑佩:我认为医生对这样的行为并不特别欢迎,甚至会有些反对,这就需要有配套的措施来提升医生的收入。DRG支付改革可能砍掉医生常开的神药,这些神药带金销售利益比较大,基本上断掉了在以药养医模式下医生的活路。神药砍掉以后,医生的收入如果有缓冲式下降而不是断崖式下跌,医生在反腐压力和道德约束下,可能会接受。

楚世涛:短期内需要一个接受的过程,可能不会受欢迎,因为毕竟习惯已经形成,但长期来看,可以实现多劳多得的阳光分配原则,对于有些的医务工作者是有利的,当然对于一些水平一般的医生也会促使他们更好地提高自己的水平,对于整个医疗行业的水平提高起到积极的促进作用。“带金销售”的产生是由多方面因素造成的,简单此举不会断绝“带金销售”的活路。

郭新峰:按项目付费刺激医疗消费和无节制创收,容易造成医保资源浪费,是以前医疗费用增长过快的主要原因之一。支付制度是医保基金收支平衡的闸门, 是医疗保险工作的核心和关键环节之一。付费试点是医保控费神器,解决医院收入不减、患者负担减轻、医保支出可控问题。DRGs能否顺利实施取决于多快挤干仿制药与医疗器械水分,让医生正大光明地获取阳光收入。DRGs或许将率先在外科落地,内科未来按人头收费或更合理。

中医药评价标准需统一

医药观察家:《指导意见》还提出深入推进医保支付方式改革。要求加快建立多元复合式医保支付方式,健全符合中医药特点的医保支付方式。中医药在传统的医保支付方式上有哪些“不适”?中医药特点的医保支付方式应该怎么制定?

楚世涛:很多地区的医疗机构对于中医药不愿接受,比如辅助用药中中成药类占比较多,中药饮片类不在医保范围内,医疗技术不纳入医保,一些传统中医疗法不被接受等等。主要原因还是没有统一的标准,所以,有中医药特点的医保支付方式是要尽快制定统一的中医药评价标准,分类对待,分类执行,纳入医保支付范围,特别是在中医治未病方面多多关注,这其实也利于解决看病贵,降低医保费用。

郑佩:传统的医保支付以项目付费,而西医的检查项目都用仪器,价格明确,每一步诊疗都可以细化,从而进行有效定价。西药药品可以通过招标,确定每片药中标价和报销比例。中医方面,诊疗一般凭借望闻问切,以及医生的经验,很多项目无法量化。所以,中医在传统医保支付上不适应。中医的医保支付方式,应该按照中医诊疗特点制定。

郭新峰:DRGs毕竟是舶来品,在国外进行了几十年的摸索,经验丰富,可借鉴性强。而中医诊疗却是中国特色,无洋经验可以借鉴,顶层设计和制度完善更需要探索。比如中医针灸推拿可以减少用药甚至不用药,那么节省下来的药费能否进行转移支付,以激励医护?还有些中医+中药、中医+器械的特色组合疗法采取哪种支付方式会比较合理?

医药观察家:《指导意见》提出,中医医院要将中医药特色优势发挥情况作为绩效分配重点考核依据,引导医务人员坚持以中医为主的诊疗方向。何谓“中医药特色优势发挥情况”?具体该如何判断?

郭新峰:从文件看来,中医药特色优势将率先从中医医院开始。中医药特色优势典型如下,如整体调整、多靶点多效用、预防保健及慢病管理更具优势。西医对标治疗,就是以量化指标为治疗标准,如血压收缩压不超过140,舒张压不超过90就达标;而中医基本以对症治疗为主,根据患者主诉症状进行辩证施治,但中医如何将诊疗指标量化、如何确定量效关系都是需要进一步明确。

郑佩:因为医保按照项目报销的原因,很多中医院都上了CT、B超等各种检验诊疗设备,诊疗过程和西医没啥区别,甚至在处方上,很多中医慢慢习惯了处方西药,说句实话,中医在等级医院基本上是名存实亡。中医其实有很多特色治疗方式,比如中医适宜技术、药食同源等等,但是这些基本上没有标准化。如果临床路径能够把中医诊疗按照中医的特色,项目标准化,诊疗个性化,就方便中医药特色优势发挥。

楚世涛:中医特色主要有两个方面,第一是中草药在治疗方面的应用,第二是非药物治疗方面,如针灸、拔罐等等。这两个方面已得到社会的广泛认可,所以急需将其优势发挥。但也存在一些不科学及违规现象,所以当务之急也是要制定统一的规范和科学的论证。

政府投入与绩效考核挂钩

医药观察家:在完善医疗机构运行考核管理方面,《意见》要求深入推进三级公立医院绩效考核,启动实施二级及以下公立医疗机构绩效考核,强化政府投入与公立医疗机构绩效考核结果挂钩机制。将政府投入与考核结果挂钩有何用意?

刘明睿:将政府投入与绩效结果挂钩,就是要借助绩效评价这一无形之手,来引导我国各级各类公立医疗卫生机构改进服务质量、规范服务行为,加强标准化、专业化和精细化管理,促进医疗卫生机构健康发展,以实现向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务、维护公众健康的目标。用政府投入鼓励医疗机构加速改革,增强医疗水平。

郑佩:之所以产生以药养医,以药养院,就是因为政府投入不足,或者政府投入不平衡,导致了医院发展不平衡,超三甲医院和县级二甲医院赚的盆满钵满,基层医疗机构门可罗雀,一片萧条。在合理诊疗背景下,医院和医生药品收入断绝以后,主要是靠政府投入,所以政府投入和考核结果挂钩,有利于医院在政策导向转型期平稳过度。

楚世涛:政府医疗资源有限,必须好钢用在刀刃上,分配不公、医疗资金浪费的现象还是存在的。所以,与医疗机构绩效考核挂钩势在必行,也是当前相对公平的政府投入分配参考原则之一。

郭新峰:以药品监测为例,2019年4月9日发布的《国家卫生健康委关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》要求:“统筹开展药品使用监测工作。在全国各级公立医疗卫生机构中抽取不少于1500家机构。2020年,监测范围基本覆盖二级及以上公立医疗机构。”今年将向基层医疗卫生机构延伸,逐步实现对所有医疗机构无死角全覆盖。一旦全面覆盖,考核导向将助力国家集采及地方联盟带量采购落地。堵漏洞、见成果,从而发挥医保资金超级购买者的杠杆效率。

临床路径决定市场准入

医药观察家:《指导意见》要求强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估,逐步提高临床路径管理的入径率、完成率,降低变异率、退出率。2022年底前,三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。据您了解,目前二级、三级医院执行临床路径管理的情况如何?2022年底前是否能完成该目标?

郑佩:目前二、三级医院执行临床路径管理情况水平参差不一,部分甚至连临床路径是什么都不知道。要想在2022年底完成目标,我建议可以从以下几个方面入手:1、加强对医护人员的培训力度;2、加强对医护人员按照临床路径诊疗的考核力度;3、在推行临床路径的过程中,医护人员的收入改革一定要同步进行。

楚世涛:据我了解,现在医院在临床路径方面比较欠缺,与长期的医疗改革缓慢及阻力有关,2022年应该可以在局部区域、局部医院完成该目标,但要全面完成,不太可能。

郭新峰:据了解,目前三级医院外科科室临床路径执行率较高,一般都在50%左右,三级医院内科略差大约20%-40%。二级医院要差很多。相信随着更多配套政策及激励措施的出台落地,2022年底完成目标问题不大。

刘明睿:关于二级、三级医院执行临床路径管理的情况如何,目前官方鲜有报道。在2018年1月5日召开的全国医疗管理工作会议上,有关方面提到了医院执行的结果不尽人意。个人认为,临床路径的管理,涉及到诸多方面,如医生的收入、医生自身的诊疗行为、医生的工作量、各级部门的管理水平等方方面面,能否如期完成,还需要一些时日的观察。

医药观察家:在《意见》提出要逐步提高临床路径管理的入径率的背景下,进入临床路径管理的药品将拥有更多进入医院市场的机会,但对于没有进入、或进不了临床路径的同类药品来说,或被大面积淘汰。面对这一巨变,相关药企应做好怎样的准备?

楚世涛:药品降价、减少低水平药品数量是大趋势,药企应该早有心理准备,下一步应该在两个方面下功夫:1、加大创新产品的研发;2、转战院外、OTC和基层诊疗市场。

郑佩:药企首要的任务就是要把临床路径到底是怎么回事弄明白。自己所主推的药品,能否进入到相关疾病临床路径用药。临床路径用药一般要考虑药品的有效性、安全性、经济性,药企应该按照这个标准,调整自己的产品结构,生产在临床领域销售的药品,尽量放弃神药,多研发治疗性药品、以及国内紧缺的仿制药。同时做好和临床路径相关专家组委的学术沟通工作,做好学术推广。

郭新峰:面对国家集采及地方联盟带量仿制药随波逐流。国谈产品需要通过循证研究、真实世界研究等方式积极推进临床路径准入。自费产品尤其是肿瘤、重大疾病类产品,需要推进准入临床路径才能放量。中成药临床路径短期内难以成型,可以观望下。

刘明睿:早在临床路径推出时,就已经有不少先知先觉的企业,依托产品和企业的优势,再提前布局准入的工作。个人认为,未来2-3年,临床路径会有更实质性的突破,“狼”可能真的要来了,建议相关企业提前应对。

医药观察家:八部委发文,国务院同意,《意见》的出台,可谓是医疗机构未来几年改革发展的“灯塔”。请您谈谈,若意见落地,未来医药市场将呈现怎杨的格局?

郑佩:目前临床市场用药量占比,化药占到70%以上,生物药和中成药不到30%。而化药部分50%以上都是重点监控的神药和比较落后、没有技术含量的仿制药,创新药占比很少。如果意见落地,将对医药市场形成洗牌级别的影响,有疗效的中成药和创新药在临床市场将会迎来春天,仿制药和辅助用药将会受到打击。

楚世涛:如果意见真正落地并有效执行,这将是医疗行业的一件大事,看病贵和看病难问题将得到很好的解决,医保费用的利用会更加有效和合理,药品品类更加完善,创新药得到发展,中医药得到鼓励,中西医并重,对老百姓是一大幸事,其在医改进程上将具有划时代的意义,标志着中国的医疗体制更加科学、更加标准化,中国的医疗发展真正上了一个新的层次和台阶。

郭新峰:从文件看来,发力点还是约束和监管医院端,介入管制医院的顺序是三级医院-二级医院-基层医疗机构,未来医院市场将进一步调整结构,或将呈现三级医院低增长甚至负增长,二级医院中速增长,基层医疗机构高速增长的态势。