医保监管将再添“尚方宝剑”-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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医保监管将再添“尚方宝剑”

发布时间:2021-07-09 17:44:57  阅读量:972

作者:卢阿峰  来源:医药观察家报

核心提示:医保基金管理也正式迈入精细化时代。

经过30年的发展,我国目前已形成了多层次医疗保障制度体系,但由于多种原因,我国的医疗保障立法滞后于医疗保障事业发展。前段时间,国家医疗保障局公布了《医疗保障法(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。此次《医疗保障法(征求意见稿)》正式对外公布,是我国医保法制化建设的里程碑事件,将推动我国医疗高质量发展进入新的阶段,医保基金管理也正式迈入精细化时代。

《医疗保障法》欲出

医保法制化迈进一大步

为加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系,国家医疗保障局于6月15日公布了《医疗保障法(征求意见稿)》(以下简称“意见稿”),并向社会公开征求意见。

此次立法旨在将医疗保障纳入法制化轨道,其中对医保基金使用实行严格监管,力度不断加大,从而更好地确立全体人民公平公正享受医疗保障的权利,这样才能有效规范“三医”高效联动,规范和长效约束医保及相关各方主体行为,进而实现医疗保障制度规范有序运行。

早在2020年8月28日,国家医保局在官网发布“对十三届全国人大三次会议第5326号建议的答复”中,就全国人大代表、康恩贝董事长胡季强代表提出的《关于加快启动立法程序的建议》表示:国家医保局正积极推动《医疗保障法》立法工作,有效回应社会各界对医疗保障法治建设的期盼。

诚然,经过30年的发展,我国目前已形成了多层次医疗保障制度体系,但由于多种原因,我国的医疗保障立法滞后于医疗保障事业发展。迄今为止,在国家层面上仍未制定医疗保障的法律或条例,有关医疗保险的相关规定只是散见于各类规范性文件,不利于依法推进医疗保险事业,因此亟待一部顶层的法律法规来约束保障医疗保险工作的展开。

“过去很长一段时间,全国由于缺乏统一的立法规范,各地推出的医疗保障政策差别较大,致使政策在落地时经常出现偏差,既无法为全体人民提供稳定的医疗保障预期,也带来了筹资责任分担机制日益失衡、待遇差距日益扩大等问题。”谈到《医疗保障法》的立法初衷,何永佳认为,这次从国家层面提出的征求意见稿就是为了切实解决人民的医疗保障权问题,这是我国医保法制化建设的里程碑事件,将推动我国医疗高质量发展进入新的阶段。

随着意见稿出台和前段时间医保基金使用监管、医保支付制度改革等政策接连挥出的“组合拳”,反映出我国医保基金运行仍面临着较大压力。据了解,2020年职工医保基金收入15732亿元,比上年减少0.7%;另一方面,基金支出压力不断增大,2020年基金支出12867亿元,比上年增长1.6%。

根据有关信息透露,国家医保局对骗保的打击逐年严格,其6月8日发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2020年国家医保局打击骗保追回223.1亿元。

何永佳认为,此政策正式实施后,将对社会上的骗保行为起到极大的震慑作用。

擦边球被彻底定性

民营医院积极性成迷

医保基金的压力,也给国家医保局带来了巨大的监管动力和追回医保基金的现实需求。

在2020年,国家医保局持续加强打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理,全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家,查处违法违规违约医药机构40.1万家,其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家;各地共处理违法违规参保人员2.61万人,其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人;全年共追回资金223.1亿元。

继2020年全国打击骗保行动追回百亿元医保基金之后,医保基金监管迎来了再一次的升级。2021年5月1日,《医疗保险基金使用监督管理条例》施行,作为首部医保领域的监管条例,该条例的实施意味着医保基金监管将得到强化,明确为医保基金使用划清了不能触碰的“红线”。

而此次意见稿的出台,更是为“擦边球”划定了明确的界限。其中,在不纳入基本医疗保险基金支付的6项医疗费用中,意见稿明确指出养生保健消费不纳入医保报销范围,为医保定点药店打“擦边球”的行为彻底定性。

何永佳认为,这体现了坚持“基本医保保基本”的原则,换句话说,要把有限的资金用在刀刃上,用在必须支出的关键地方,比如用于治疗人们的急性病与慢性疾病。养生保健类产品不纳入医保报销范围也是有国际惯例可循,通常从国家层面都不会将过多的医疗经费投入到养生保健类上。

“我认为这对于医保药店规范经营具有极大的约束力。”何永佳补充道。确实,过去有个别医保定点药店从自身的营利考虑,鼓励或默许消费者使用医保卡购买养生保健类产品,如果新政出台后一旦发现有此行为,不但消费者要面临违规遭罚的结局,对医保药店更是风险极大,或面临取消医保定点资格的风险,相关负责人还要承担相应的法律责任。

除此之外,意见稿重点强调鼓励非公医院参与药品、医用耗材集中采购。事实上,据“民营院长俱乐部”了解,在意见稿鼓励非公医疗机构参与集采之前,山东、福建等地已有百余家民营医院参与了国家药品集采工作。只不过就全国而言,非公医疗机构参与药品、耗材集采的热情并不高涨。

何永佳认为,一方面是因为民营医院对于这方面的政策敏感度不够,而另一方面,则是因为民营医院用药结构与公立医院有所不同,国家集中采购涉及的医药品种,很多民营医院并不能用上;实行网上集中采购,民营医院药品自主定价的优势也有可能被打压。

也有一些民营医疗从业者反映,医院参与国家药品集采的一个优势在于“以量换价”,联合起来,以“较大的购买量”作为条件和药品厂商议价谈判,获取更低的药品购进价。

但由于民营医院和公立医院的用药差异,很大程度上会导致民营医院无法与公立医院一起“谈判”;如果是民营医院之间自己抱团谈判的话,参与机构不多、采购量不大、议价能力不足,对降低药品采购成本一事似乎并不能起到很明显与理想的作用。

“希望随着国家鼓励集采政策的完善,民营医院采购困局能被进一步打破”何永佳说道。

为集采保驾护航

产业升级速度为王

除了关注药店和民营医院,意见稿重点强调进一步建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度,并重申医药企业的主体责任,对违规违法企业予以严惩。《意见稿》规定,药企不得以低于成本价竞标,医保部门将开展药品和医用耗材成本价格调查。

而且,意见稿对招采违规的处罚力度进一步明确且加强,并规定了各种违法违规的情景和处罚手段。

其实,这并不是第一次对于集采过程中的企业行为作出规范和约束。早在2020年11月,国家医保局医药价格和招标采购指导中心就发布了《医药价格和招采信用评价的操作规范(2020版)》,而从意见稿对于招采的针对性内容而言,企业已经不算是陌生了。

“其实国家的用意有两个,一是防止很多药品生产企业牺牲药品质量换取低成本,二是防止有些企业明知自己无法按现有的成本价格中标,但也不想给竞争对手留活路,而有意采取低于成本竞标。”何永佳分析道。

也有业内人士认为,医保改革和带量采购已经充分彰显国家意志,医保支付方式改革持续深入,医保基金使用监管力度强化,政策范围扩大至院内院外。此次意见稿的发布,就是医药行业和医保基金管理告别野蛮粗放进入精细化管理的一个信号。

面对行业的剧变,何永佳也给企业支招:

第一,“速度”优先,新品为王。未来医药行业的机会是结构性的,我国医药行业制度的红利(优先评审制度、临床实验备案制)、技术人才的红利(过去10年大批科学家、工程师海归的红利)、支付方的红利(创新药的医保谈判)等等,未来还将持续释放。在这样的认知下,老品种降价,新品种迭代是不断循环变化的,只是在企业增长的各个环节当中,对速度的要求在大幅提升。比如优先评审制度使得研发的过程大幅缩短,由于创新药的医保谈判,又使得商业化大大加快。在这样一个加速变化的环境中,竞争格局也发生了很大的变化。因此有新药才有资格去进行医保谈判,才能收获支付方的红利;

第二,产品升级,以量补价。很多数据表明,未来化学仿制药的集采一定会走向二八结构,就是20%的企业拿走80%的份额。整体而言,很多专家认为医药单品降价是一个非常长期的趋势,因此产品升级和以量补价就成为了两个非常重要的企业成长模式。而对于“以量补价”这个问题,多数情况下,降价是可以提升可支付性的,进而大幅提升产品的渗透率。在这个过程中,首先要明确考察逻辑是落在“量”还是“价“上?考虑到中国庞大的人口基础,渗透率的些许提升,就能带来非常可观的增长空间。

“以前是仿制和仿制的竞争,现在是仿创和创新的竞争,进而创新和创新的竞争,这些变化把‘速度’这一竞争要素推向更重要的位置。因此,靠医保生存的药企若想在下一阶段继续发展,就必须将自己打造成产业升级的高效执行者。”何永佳补充道。