动刀医疗服务价格,“搅动”医改深水区-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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动刀医疗服务价格,“搅动”医改深水区

发布时间:2021-09-14 09:32:52  阅读量:609

作者:卢阿峰  来源:医药观察家报

核心提示:此次八部委联合推出方案,充分宣示了中央对于医改“最后一公里”——医疗服务价格的改革决心,也将充分搅动医疗服务市场的风云。

前段时间,国家医保局等八部门发布《深化医疗服务价格改革试点方案》(以下简称“方案”),方案提出,通过3至5年的试点,探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年,深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广,分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型,价格杠杆功能得到充分发挥。此次八部委联合推出方案,充分宣示了中央对于医改“最后一公里”——医疗服务价格的改革决心,也将充分搅动医疗服务市场的风云。

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决战最后一公里

医改的结构性调整

医药观察家:有观点认为,新医改前期重心在于“药改”,没有从根本上触及到敏感的医疗服务价格体系,而此次八部委联合发布方案,体现了中央对于医改“最后一公里”和“烫手山芋”的改革决心,对此您怎么看?

徐毓才:好像不是。之前医改领域一直有医疗服务价格改革。新方案就提出建立科学合理的医药价格形成机制,完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制。2015年10月12日,中共中央国务院发布《关于推进价格机制改革的若干意见》,将理顺医疗服务价格作为改革的重点内容之一,要求围绕深化医药卫生体制改革目标,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,积极稳妥推进医疗服务价格改革,合理调整医疗服务价格,同步强化价格、医保等相关政策衔接,确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加;建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,到2020年基本理顺医疗服务比价关系;落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价格政策;公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理,对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价,其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准;进一步完善药品采购机制,发挥医保控费作用,药品实际交易价格主要由市场竞争形成。为推动这一最高层价格改革文件落实,2016年7月1日,国家发展改革委等四部门联合印发《推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格[2016]1431号),因此不算能没改。

胡晓春:我赞成这种观点,新医改启动以来,虽然国家有关部门陆陆续续出台了分级诊疗、零差率、医保控费、药占比、部分调整诊疗费用收费标准等等涉及医疗服务机构方面的改革政策,但事实上前期改革重点大都围绕药品领域来展开,因此业内有人士戏称“医改”为“药改”,也因此前期改革更多的是触及并深化到医药行业而非医疗领域。本次八部委联合发布的方案是深化医疗综合改革的重要举措,肯定地表达出了国家对于医改“最后一公里”和“烫手山芋”的改革决心。

齐正伟:新医改涉及到医药、医疗、医保等各个方面。近年来持续推进的涉药改革如药占比、辅助用药监控、药品阳光采购、GPO采购、带量采购、两票制、医药代表备案制等等,主要是解决药价虚高、限制过度用药、根除带金销售,净化药品销售环境;DRGs、DIP试点改革是探索医保支付新模式,从支付端控制临床过渡、不合理用药;临床路径管理虽属于医疗范畴,重在规范医生处方行为,但还是与药品紧密相关的。医疗改革真正敏感的地方是医疗服务价格的调整,这也是被临床医生多年诟病的话题。在“以药养医”时代,医疗服务价格的问题被药价补偿了。当药价水分被挤干后,医疗服务价格改革自然也被提到议事日程,这是顺其自然、水到渠成的事。

商庆和:医药卫生事业关系到亿万人民的健康,关系到千家万户的幸福,医药卫生体制的改革加快医疗卫生事业发展,适应人民日益增长的医药卫生需求,是维护改革开放的成果,维护社会平正义,提高人民生活质量的和构建和谐社会的一项重要举措,也是建设小康社会的保障。

医疗卫生体制的改革是进入真正的医药卫生体制的重要、关键的环节,没有参考、借鉴经验,是医药卫生体制改革的重点、难点、百姓关注的焦点。这也充分体现国家对医药卫生体制改革的信心、决心与恒心。

医药观察家:对于“集采降价降费会不会通过医疗服务价格调整‘找补’回来,变相实现医药费用平移、转换和腾挪?”的问题,国家医保局解释称,集中带量采购为医疗服务价格改革创造了有利时机,但在具体推进上还是要“桥归桥、路归路”,“两项改革各有各的内在逻辑,不是靠降价涨价进行医药费用平移、转换和腾挪,不能成为简单的‘跷跷板’关系。”为什么说集中带量采购为医疗服务价格改革创造了有利时机?二者有何内在关系?

齐正伟:集中带量采购的本质,一是通过挤干药价水分,颠覆“以药养医”的生态模式;二是通过价格竞争包括仿制替代原研,节约大量的医保费用。这为改革多年来不合理的医疗服务价格铺平了道路,既然药品不能为医院正常运营带来利润,那么长久以来不合理的医疗服务项目便需要回归合理价位,体现尊重知识、尊重专业技术人员劳动。二者之间客观上存在“一涨一降”的逻辑,降的是虚高的药价,涨的是不合理的医疗技术服务价格。如果没有药品的降价而谈医疗服务的调价,只会增加患者负担,增加医保支付负担,显然是各方无法接受的;只有先降低虚高药价,把患者负担与医保费用降下来,再谈不合理的医疗服务调价,各方才更容易接受和实施。

徐毓才:集采腾出来的空间给医疗服务价格改革找到了窗口,算不算“找补”,说不说是平移、转换和腾挪,只是一个说法,本质就是这么回事。医保局刻意讲“桥归桥、路归路”也有道理,更主要的避免人们误解。之前叫“腾空间、调结构、保衔接”也就这个意思,不过那不是医保局的成绩,所以不说为好。

胡晓春:我理解国家医保局的解释,当然,在具体落地实施上也希望能够不走样地执行,毕竟,诊疗服务价格改革可能总体上会有一定调增,在药品带量集采不断推进并大幅度降价的态势下,这显然会在表象上容易误判为平移转换,此消彼长。这或许是一种更科学合理的回归,是体现医生价值的回归,也是一种与国际接轨的方式。通过国家力量实施带量集采来遏制药品价格、平抑“看病贵”,药价大幅度下来了,在这种情况下有效的不失时机地跟进实施医疗服务价格的改革,的确更有利于整体调整改革,两者之间的调整改革内涵不一样,当然客观上容易造成误解,甚至认为老百姓“看病贵”在总体上换汤不换药,并没有得到实质性改善,这需要我们主动积极地正确引导,否则真是会变成简单的结构性调整而偏离初衷。

涨价不涨负担

医疗服务价格更科学合理

医药观察家:医保局表示,关于广大医务人员关心的如何更好地体现技术劳务价值,需要医疗服务价格改革和公立医院薪酬制度改革加强协同,合理确定公立医院薪酬水平和分配机制,要把改革红利传导到广大医务人员身上,也要避免将医务人员薪酬与项目价格、创收能力直接挂钩。这能否有效杜绝医务人员乱立项、大处方、多检查的乱象?

胡晓春:个人认为这应该是一个系统改革而非某个单方面改变就能够解决的问题。仅仅是医疗服务价格改革加上公立医院薪酬制度改革,显然不足以有效杜绝医务人员乱立项、大处方、多检查的乱象。所谓的乱立项、大处方、多检查,深层次讲是利益驱使,从人性角度出发,给医务人员增加了改革红利,并不意味着乱象就会相应杜绝,这照样不是一个此消彼长的简单命题,就如当初我们津津乐道新加坡高薪养廉一样,其实我们没看到新加坡真正廉洁的背后不仅仅是高薪,更重要的是与之配套的健全并严厉的法律制度。同时,个人认为改革红利不仅要传导到广大医务人员,更应传导到就医患者即老百姓身上。

齐正伟:事实上,这是个矛盾的事情,只能说需要二者兼顾,不要顾此失彼,也不要矫枉过正。因为公立医院的初衷是以人民健康为中心,但也要兼顾医院和医生作为服务者的应得利益和合理诉求。关键是要做好统筹管理机制的顶层设计,掌握好动态平衡就好。

徐毓才:这种想法要落实到位,避免乱立项、大处方、多检查实际上是绩效考核与薪酬分配的问题,如果彻底将薪酬与开单脱钩,明的暗的彻底铲除,就自然不会了。问题是这需要医院管理者有智慧,能找到更好的办法,不过这个需要兼顾经济效益与社会效益,不容易。

医药观察家:方案提出,在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格,发挥价格工具的杠杆作用。而从地方实践看,根据云南省2021年公示的《云南省2021年省级公立医疗机构医疗服务价格调整方案》,云南省共调增项目1113项,平均增幅36.4%;调减项目187项,平均降幅20.1%。整体而言,目前医疗服务价格大多制定时间较为久远,预计未来调整将以升为主。此次全国医疗服务价格的改革是否会一改以往医改中以“降”为基调的风格?

徐毓才:以往哪里以“降”为基调了?没听说,也不可能。我国医疗服务价格总体上是严重亏损,记得最早上世纪末,调整医疗服务价格培训时,就说过,那一次价格标准只有医疗服务成本的50%不到。而后,市场物价蹭蹭蹭上涨,而医疗服务价格却是多年不变,这正常吗?所以,毋容置疑,医疗服务价格改革就是以涨为主,必须明说,没啥丢人的。

齐正伟:大胆预测,此次医疗服务价格改革的总基调应该是“整体上升、具体项目有升有降、以升为主”。因为这是纠正历史形成的医疗服务价格的不合理状况,这是颠覆“以药养医”模式后的正常回归,不必大惊小怪。

胡晓春:个人预判医疗服务价格未来调整仍将以升为主,不会以降为基调。医疗服务价格若真是以降为主,表面上药品价格诊疗价格双双下降,解决了“看病贵”,给老百姓带来福音,但进入深水区的医改极有可能未达真正目的,反倒造成更严重的多层面、多维度的“看病难”。

医药观察家:国家医保局相关负责同志在答记者问中指出,医疗服务价格管理的重中之重是理顺比价关系、发挥杠杆功能。比如儿科、护理等历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目,需要政策激励;复杂手术等难度大、风险高的医疗服务,需要适当体现价格差异;特色优势突出、功能疗效明显的中医医疗服务,需要传承创新和发展;设备折旧占比高的检查治疗项目,需要挤出水分,还利于民。这表明了怎样的医疗服务价格改革倾向?患者的就医花费会不会显著增加?

齐正伟:国家医保局几乎透露出了医疗服务价格改革的趋势和原则:儿科、护理类项目将提高收费标准;科技含量高、风险大的手术项目将提高收费标准;特色中医技术服务项目将提高收费标准;成熟性操作与通用性医疗服务项目将适度降低费用标准;设备检查类项目将适度降低费用标准。就患者而言,医疗服务类项目基本上还属于医保支付范围,因此患者花费不会大幅度增加。

胡晓春:理顺医疗服务价格肯定是对的,不增加老百姓就医负担也是本次改革方案的出发点,个人预判患者就医费用不会显著增加,但可能有很大概率诊疗服务费用会有增加。所以又回到了前述的假设命题的思考,患者总体看病费用花费上在诊疗费用有所增加,药品费用有所降低,两者品迭后,是个什么态势?我希望价格改革后不仅不会增加反而总体有所下降,这样才能真正体现出老百姓的获得感。

这也需要国家力量的刚性支持才行,解读本次方案,代表国家力量的医保基金应该会通过加大报销比例来拿出更加重磅的支持力度等举措,这样老百姓就医花费才不会增加并有可能下降。

徐毓才:医疗服务价格改革从来不是涨价降价问题,而是建立科学合理的医药价格形成机制问题,这在新医改方案就是这么讲的,现在也是这样,但多年来我们一直没有找到。这一次价格改革最大的亮点不是给儿科、护理等历史价格偏低调高,而是分类确定价格:一类是通用项目、一类复杂医疗服务,定价规则、程序、价格形成机制都不一样,而且估计最后对医疗机构影响最大的还是后一种。至于患者就医费用会不会增加,核心在于医保报销问题,也是医保支付标准和支付方式问题,搞好了,不会增加,这方案有要求“群众负担不增加”,搞不好,可能会增加,但不会很大。

医药观察家:方案明确,未来会在5个城市进行3至5年的试点,探索形成可复制、可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年,深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广。据您判断,哪5个城市成为试点城市的可能性比较大?选定城市的依据会是什么?

徐毓才:这个太难了。选定城市的依据,首先是有积极性,其次是主要领导重视,再是有能力。估计上海、北京、深圳、成都、三明这些地方有可能。

胡晓春:具体不需要去判断,但我想既然是试点,那么选出的试点城市就应该兼顾到各种不同条件下有代表性的区域,这包括经济发达水平、财政收入状况、人群年龄结构等等因素。当然,方案中提到有条件的省(自治区、直辖市)可组织参与试点;这其实也意味着真正参与试点的城市到时应该不止5家,有可能更多。

齐正伟:具体选择城市很难判断,个人预测应该是二线城市可能性比较大,因为是试点,可能从全国的不同区域来选5个城市,结合不同区域经济状况与居民收入情况重新核定医疗服务费用标准,还可以参考全国不同区域试点数据作为样本来制定未来的全国统一标准价格。

器械集采风暴正在酝酿

医疗服务费用将进一步增加

医药观察家:方案还指出,医用耗材从价格项目中逐步分离,发挥市场机制作用,实行集中采购、“零差率”销售。这对于医用耗材企业而言,有什么具体影响?

商庆和:医疗卫生体制改革中的药械实行“零差率”销售为医用耗材发挥市场机制作用,逐步实行集中采购、“零差率”销售提供宝贵经验,药械“零差率”销售主要是缓解看病贵的难题、也是医药卫生体制改革的重要一环。

实行集中采购、“零差率”销售,应充分协调好医用耗材企业借鉴医药企业中标后弃标的现象,防止医用耗材的价格上涨与投机中标,企业无利运转,创新研发新品财力不足而走仿制耗材品的老路。

胡晓春:毫无悬念又是一轮行业洗牌,虽然先行实施的药品带量集采的前车之鉴,部分企业已经未雨绸缪,有了思想准备和前期调整部署,但一旦实施,带来的震荡也会显而易见。而且不仅仅是如支架类的高耗材,这是全方面的改革。但愿遏制的是耗材价格虚高暴利,医用耗材行业能够承受住改革“阵痛”;也希望从政府到社会到患者都能够正确理解和区分合理的利益与过度的水分的差别,希望医用耗材行业能够因此而净化,且不会带来行业的损伤。

齐正伟:这对医用耗材企业可谓影响极大。先有药品营销模式的逐步发展到市场化竞争,之后是医用耗材的逐步发展到市场化竞争,手段化销售的无序竞争导致了过度医疗,即过度临床用药、过度设备检查、过度耗材植入。随着药品被带量采购的不断深入、“以药养医”模式的终结,医用耗材领域的改革也紧随其后。去年心脏支架作为带量采购新目标被医保局开了第一枪,国家医保局开始剑指医疗器械耗材领域。当医用耗材被集中采购、取消医院销售加成后,毫无疑问,医用耗材销售量会回归理性,会更加趋于合理使用。相关生产厂家需要未雨绸缪,提前做好成本控制、销量下滑的准备。

徐毓才:大家都知道,我国医疗服务价格中,通常包括项目名称、计价单位、最高限价、项目内涵、除外内容和说明,为了便于项目收费方便和财务管理,每一个收费项目还有一个固定的编码和财务分类。而“项目内涵”中通常使用“含”、“包括”、“不含”三个专用名词来界定,“含”指该项目应当提供的服务内容,不得单独分解计费。比如胰岛素注射每次费用就“含”专用胰岛素注射器,鼻饲管置管每次费用就“含”鼻饲管;“包括”指与该项目不同的服务内容或技术方法,按该项目价格计价。比如持续吸氧每日费用中就“包括”一次性鼻导管和鼻塞等;“不含”指可另单独计价的内容。比如切痂术收费中“不含”植皮。

当然“除外内容”自然都是可以另外计费的,大部分医疗器材都属于“除外内容”。比如持续吸氧每日费用中就“包括”一次性鼻导管和鼻塞等,但“一次性面罩”就是除外内容。

这也就是说,在医疗服务收费项目中总有一些医用耗材“含”或“包括”在收费项目内,不能单独收费,而还有一部分是“不含”在项目内或是“除外内容”,可以单独收费。而这一次方案对收费项目管理的规定是:完善全国价格项目规范。在充分听取临床专家等意见的基础上,分类整合现行价格项目,完善全国医疗服务价格项目规范,统一价格项目编码,逐步消除地区间差异。实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩,增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性,合理压减项目数量。医用耗材从价格项目中逐步分离,发挥市场机制作用,实行集中采购、“零差率”销售。

这也就是说,今后医用耗材将逐步变为价格项目中的“不含”和“除外内容”,可以单独收费,实际上对于医药企业来讲是一点小小的“福利”,特别是过去那些“包括”及“含”在内的耗材和药品。

医药观察家:随着方案的正式推出,公立医院及医疗市场将发生深刻变化,据您预测,未来几年内我国公立医疗体系将会发生怎样的变化?医保基金和公共卫生资金支出会发生结构性变化吗?

胡晓春:这是一个大命题了,而且我在前面也提到,我们需要的是一个综合系统的医改,本次医疗服务价格改革,作为市场经济中最为敏感因素——价格的改革,肯定是牵一发而动全身,波及方方面面,肯定可以积极地推动促进公立医院和医疗市场的向好改善。但深刻变化还需要整体推进,仅靠医疗服务价格改革不是最后一公里。我们不仅要达到医务人员和老百姓真正的双赢,还需要实现医疗行业、医药行业、老百姓与政府的多赢才是正道。

徐毓才:继续沿着过去的路前行,而且加速度还是正的。过去的路是一条什么样的路呢?就是基层越来越弱,大医院越来越强,实力越强的医院越强,医保基金更多地流入大医院。公共卫生资金还会继续被浪费。

齐正伟:随着新医改的深入推进,医药、医保、医疗改革必将深度融合,最终导致公立医疗体系颠覆传统运营模式,开始呈现出新的局面:以人民健康为目标,以公益性为宗旨,尊重医护人员的专业技术服务,药品与耗材仅是疾病治疗的手段而非盈利工具。医疗市场的格局将重新洗牌,制药企业的价值是为医疗机构提供可带来临床价值的药品(含耗材类),而且要价格合理。国家更多政策在鼓励企业创新,创新药将通过专业学术推广,一路高歌;仿制药将通过集采入围公立医疗机构,微利生存;独家中成药需要在安全性、临床疗效验证、疾病诊疗指南与临床路径等方面做足工作。这也是上述三类药品未来在公立医疗机构存在的方式与价值。医保基金和公共卫生资金支出会发生结构性改变,即药品与耗材费用占比会进一步缩小,医疗卫生服务费用占比会增加。