国家组织药品集中采购的意义就在于通过以量换价，减轻患者的负担，节约医保基金。厂家之所以敢于报出远低于市场价的价格，就是因为有国家的背书，有量的保证。部分医院零采购，会打击厂家参与集采的积极性，伤害医保局的信誉，不利于带量采购持续推进。为了保障集采机制的平稳运行，实现医、保、企三方共赢，每个节点都应按集采的相关要求，履行好自己的职责，并严格执行。

零采购属于个例

集采过程管理缺失

近日，西藏自治区医保局发布《关于国家集采药品报量及采购相关问题的通报》（以下简称《通报》）。根据《通报》，零采购的医院共涉及15家，出现零采购情况的品种有7个，分别是华海药业的奥氮平、华润赛科药业的维格列汀、河北仁合益康药业的普芦卡必利、西南药业的西酞普兰、南京长澳制药的匹伐他汀、山东华铂凯盛盐酸达泊西汀、齐鲁制药的阿哌沙班。

“从整体看，西藏出现零采购现象属于个例，不属于普遍现象，否则后续的集采很难推行。截至2020年，前三批国家集采品种的实际采购量已经达到协议采购量的2.4倍，节约的费用总体上超过了1000亿元。”本报特约观察家、安徽医药行业协会副秘书长谷先锋分析说，部分医院出现零采购现象的原因主要有两点，一是医院对国家集采政策的执行力不够；二是直接监管部门管理的缺失，如果有过程管理，不会等到一年结束，才通报零采购，才要求整改。

西藏之所以出现零采购，河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩认为有以下几个原因：1、库存的问题。西藏的一些医院对于部分集采产品用量比较小，在集采标期执行前医院还有库存，标期内是在消化库存；2、医生的问题。部分医院因为病人的问题或者医生处方的问题，找到了替代集采产品的药品；3、配送的问题。西藏地大人稀，有些医院配送难度比较大，配送费用比较高，造成配送不及时；4、药厂的问题，因为集采品种销量比较大，药厂生产不过来，西藏又属于小市场，所以供不上货。

梳理显示，涉及零采购数目最多的两个品种为奥氮平和匹伐他汀：奥氮平共有6家医疗机构零采购，5mg报量达10.09万盒，10mg超过了1.5万盒；匹伐他汀共有9家医疗机构零采购，1mg报量累积为7700盒，2mg的为1.2万盒。

“从产品属性来看，奥氮平属于非典型精神安定药，匹伐他汀属于血脂调节药，在临床的应用很广。大多数地市虽然有专门的收治奥氮平治疗的患者医院，但其他医院一般也有看此类病的科室或医生，况且当时报量时，一般都要求按照该医院上个年度的实际销售量，按一定比例上报集采采购量。”谷先锋认为，这两个品种零采购有两个原因：第一、可能是这些品种以前在这些医院没有用过，集采报量时把这一类品种的使用总数报了一个数，如把所有他汀类药物的使用量作为参考数进行报量；第二、实际采购时，可能用了替代厂家、替代剂型或替代产品。其实，通过医院的同时期同类品种的采购数据简单分析便可得出答案。

“他汀类产品主流是阿托伐和瑞舒伐，经过集采之后，阿托伐和瑞舒伐的价格已经降下来，药品更新迭代，医生更愿意处方新特药，效果好、副作用小的药。另外一个原因是这两个品种在没有集采之前，因为中标价格的问题，可能原本厂家安排有医药代表在院内负责推广学术等工作，集采后没有利润空间，厂家撤掉了医药代表或者代理商，造成产品在医院销售断崖式下滑或者零采购。”因此，在郑佩看来，这两个品种在医院格外“不香”的原因有两点：可替代性强，价格下降。

虽然，西藏自治区地处偏远，约定采购量也不算多，但是也反映出一些不容忽视的问题。有业内人士认为，西藏7个集采品种零采购事件，也反映了带量采购确实存在“先天性不足”：医疗服务中使用药品不可能准确提前预计用量。

对于此观点，郑佩表示认同，“集采的报量源自医疗机构在上一年度的综合用量，但是影响药品在医疗机构销售多少的因素很多，比如医生处方习惯，产品的空间、价格，厂家、代理商的学术推广，区域发病人群，竞品的政策等等。比如某个品种在医院只有一个医生在处方，这个医生请长假，那么这个品种在该医院处方就会断崖式下滑。”因此，郑佩建议在集采过程中，对于报量比较小的医院允许零采购，同时按照品类或者适应症去分组，给医院医生更多集采品种用药的选择空间。

但谷先锋认为，带量采购的意义已经在事实上得到肯定，绝不会因为几个集采品种的十几家偏远区域的零采购而否定。如果把不能提前预测用量作为零采购的借口，并认为集采先天性不足有些欠妥。其实，如果没有特殊情况的影响，一个医院的药品使用是有延续性的，用既往的药品使用量估计下一阶段的药品使用情况，是有统计学依据的。所以考核时应对该医院集采品种的可替代产品的销量进行分析，如果某集采药品零采购的医院，对该药品的可替代产品的销售量为零，即免于处罚，说明此医院该类病人为零，就不需使用这些产品。当然，这种情况出现的概率还是很低的。

零容忍零采购

失信医院划入黑名单

《通报》称，自国家组织药品集中采购工作开展以来，西藏个别医疗机构报量和采购严重脱钩，甚至存在约定采购量完成比例为零的问题，严重影响西藏及全国药品集中采购工作的质量和信誉。郑佩表示，集采的逻辑之一就是带量，通过以量换价来取得厂家的价格让渡。部分医院零采购，或者地区总采购量没有完成，将打击厂家参与集采的积极性，伤害医保局的信誉。

“国家组织药品集中采购的意义就在于通过以量换价，减少患者的负担，节约医保基金。厂家之所以敢于报出远低于市场价的价格，就是因为有国家的背书，有量的保证，这样企业就会扣除绝大多数营销成本，以规模量的成本为基础进行报价。”谷先锋认为，集采药品的零采购的现象一旦普遍，企业将很被动，以集采量为基础的定价体系将会受到破坏，药企可能亏损，并且已经按集采量准备的生产物资，也将会积压甚至报损；其次，国家的公信力受到质疑，后续的集采工作将受到影响；还有就是会影响其他执行力较强的医院，给其他医院做了不好的示范。所以从整个大局来说，这类零采购的现象必须严查，一旦发现问题，必须严格处罚。

按照国家集采方案要求，采购周期中，医疗机构将优先使用本次药品集中采购中选药品，并确保完成约定采购量。早在2019年1月，国家卫健委就发布了《做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作》的通知，明确要求医院不得以费用控制、药占比、药品规数量要求等为由，影响中选药品的使用。国家卫健委也同时明确了惩罚措施，采购量不足将被全国通报约谈、限期整改。根据《通报》，西藏医保局将各地报量及履约情况纳入综合评比，并与相关资金分配等指标进行挂钩。情况严重的，将联合纪检监察等部门采取约谈、问责等惩戒措施。

先有华北制药断供，后有西藏7个品种零采购，保障供应不仅是药企的首要职责，医疗机构也要履行约定报量，集采机制方可持续。为了约束医疗机构履行契约精神，郑佩指出，医保局经常把断供的厂家划入失信名单，那么，医保局能不能把相关没有完成约定报量的医院划入黑名单，取消其医保定点资格呢？另外，医保局还应在集采品种确定、规则制定、区域划定以及数量的落实方面下功夫。

为了保障集采机制的平稳运行，实现医、保、企三方共赢，谷先锋表示，每个节点都应按相关要求，履行好自己的职责，并严格执行。企业方面，需在报价时就应评估自己的产能和技术水平，衡量能否及时足量生产出合格的药物；医疗机构需按照相关要求，优先使用国家集采品种，没有用到申报量时，要绝对禁止同名非集采中选品种的使用，同时严格限制同类品种的使用；医保等相关监管部门，还需加强过程管控，最好以月为单位，分析集采品种的使用量，遇到问题及时通报，并对出现使用量异常的医疗机构的用药情况进行分析，及时指出并纠正医疗机构的错误行为，避免出现年度零采购的现象。同时医保部门也需做好补贴，建立激励机制，让那些执行力强的医疗机构能够及时得到补贴，形成良性循环。