近日，国家医保局官方发布《国家医保局回应阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题》，就群众举报阿斯利康工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的情况做出正面回应。由于阿斯利康名声太大，这成为继2013年葛兰素史克“行贿门”事件之后，跨国药企在华最大的丑闻。近年来，阿斯利康在华盈利持续增长，是集团业务增量的主要发动机。但由于阿斯利康丑闻也频频出现，在医保基金监管力度不断加码的当下，也不免让人担忧阿斯利康在中国发展的后续表现。

骗保暴雷，自纠还是被举报？

近日，国家医保局官方发布《国家医保局回应阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题》（简称《回应通报》），就群众举报阿斯利康工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的情况做出正面回应。

此前，阿斯利康中国官网发布《公告》称，去年8月，在内部合规检查中发现，深圳市有少数员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金，在第一时间主动向地方医保部门汇报。

令人意外的是，国家医保局在《回应通报》中指出该案件系“前期根据群众举报线索”，这与阿斯利康中国《公告》中提出的“在内部合规检查中发现”文字描述似乎有所差别，双方口径显然并不完全统一。

针对阿斯利康涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的情况，国家医保局已经督促深圳市成立了医保、公安、卫生健康、市场监管等部门组成的联合专案组，对案件情况进行深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。

据媒体爆料，阿斯利康工作人员篡改基因检测报告，最有可能涉及的是阿斯利康的明星产品“泰瑞沙”。2018年，泰瑞沙进入医保。2020年，泰瑞沙在全球狂卖43.28亿美元，占到总营收的1/6，是阿斯利康卖得最好的品种。在新冠疫情影响的大背景下，泰瑞沙逆势增长，成为中国市场业绩的主要贡献者之一。

医疗咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡表示，此次阿斯利康骗保暴雷的原因主要还是药企的业绩压力太大，导致底层营销人员铤而走险。

还有不愿透露姓名的医药行业资深人士认为，随着带量采购、税务稽查、两票制、信用评价制度、医药反腐等政策的推进，以回扣推动药品销售带来“显性”医保资金浪费正慢慢失去存在空间，阿斯利康此次被查，意味着因虚假营销、误导营销而带来的“隐性”医保资金浪费或已经被纳入医保监管重点。

“阿斯利康这次肯定是被举报了，不是自纠发现的，也有可能是同业竞争，但这不涉及到恶性竞争，毕竟阿斯利康自己没有做到‘打铁还需自身硬’。”这位资深人士表示。

“水深火热”中的阿斯利康

2020年底开始，阿斯利康启动“区域总部”计划，在中国设立5大总部。其中四川属于公司西部总部，深圳属于公司南部总部。

2021年4月，四川省医保局曝光10例骗保典型案件，其中两起案件涉及阿斯利康。涉及到阿斯利康的抗癌药泰瑞沙。宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现2019年10月至11月期间，医药代表李某通过伪造处方笺，冒用病人名义购买阿斯利康的泰瑞沙，涉及医保金额共计6.7万元。雅安市医保局组织对全市所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时，发现天全县参保人张某从2019年9月23日-2020年2月28日，涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付阿斯利康的泰瑞沙，涉及药品总费用10.71万元，其中医保基金支付费用9.59万元。

另外，阿斯利康内部问题在去年高管频繁离职时就有所暴露。2021年11月4日，阿斯利康内部发布公告，中国副总裁、及县业务部负责人杜浩晨因为个人原因，决定离开公司，任期将于2021年11月17日正式结束。过渡期间，阿斯利康副总裁及及首席市场官刘谦代为接管。

2022年1月1日，阿斯利康正式成立全渠道事业部，任命阿斯利康中国副总裁刘谦为全渠道事业部负责人，全面领导阿斯利康中国及县慢病业务部、零售业务部、社区业务部、飞鹰业务部及东五县域市场工作。

另外，阿斯利康中国还任命了朱理琍为阿斯利康中国副总裁，数字化与商业创新部、商业战略与卓越运营部负责人。

先有中国副总裁、及县业务部负责人杜浩晨、GNR助理副总裁何益敏、原东区RGM及销售顾问委员会主席张岸巍、副总裁及数字化与商业创新部负责人徐晶宣布离职，后有原阿斯利康中国肿瘤事业部负责人殷敏、原零售事业部负责人王东离任，成为去年高管变动最为频繁的跨国药企。

前不久，阿斯利康及县团队负责人何树真离职。2月10日，是其在阿斯利康的最后一个工作日。

不愿透露姓名的医药行业资深人士认为，频繁出现高管离职并不是一个好的征兆，跨国巨头阿斯利康目前业绩承压，架构也在不断调整，还面临多项丑闻，暴露出的内控问题很大，接下来的发展方向值得业内关注。

中国市场对于阿斯利康而言一直具有举足轻重的地位。2020年，阿斯利康中国区收入已经超过全球总收入的20%，达到54亿美元，与其它跨国药企中国区收入占比约10%左右相比，显然高出不少。

“骗保案频发应该会对经营有一定的影响，但未来要根据后续国谈和集采等情况来做分析。”赵衡认为，阿斯利康近年来中国区的不断动荡，对后续业务经营和发展产生的具体影响还需要观察。

要做到“真合规”

在发布《回应》的当天，国家医保局还印发了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，自2022年3月1日起施行。该办法鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌骗保的行为，进行社会监督和舆论监督，并规定了举报奖励措施。

除此之外，国家医保局近日还表示将联合公安部、国家卫生健康委在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治，重拳出击，全面排查，依法依规严厉打击此类欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

近年来，国家医保局、国家卫健委等多部门一直在重拳打击欺诈骗保行为，遏制医药领域相关行贿行为，纠正医药领域存在的不正之风。

2021年4月9日，国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，行动结束时间已延长至2022年12月底。

2021年12月8日，国家医保局、公安部联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接。可见，打击骗保将持续高压，不合规的行为的风险将与日俱增。

“企业应该做到事实的合规，而不是表面的合规。”赵衡表示，阿斯利康骗保暴雷事件，虽然不具有普遍性，也给诸多企业敲响了警钟。

据了解，基因检测作为肿瘤患者确定是否适合使用固定靶向药物的前提，针对同一病种的不同患者，要在进行基因检测或免疫组化等检查后，再决定适用于哪类靶向药物。很多医院并不具备基因检测能力，一般采取外包形式，这无形中拉长了就诊链条。在被拉长就诊链条中要骗保成功，很多时候可能离不开患者、医生的配合。而医生和患者的配合不会是出于对代表提高销量的支持，相信更多是出于代表对超出适应症范围疗效的推广，即医生和患者相信即使超出适应症范围外使用仍可获益。

上述不愿透露姓名的医药行业资深人士指出，过度、误导性的医药营销带来的医保资金浪费更为隐蔽和难以发觉，阿斯利康案件只揭露出冰山一角。要最大限度减少这部分资金浪费，举报是发现问题办法之一，但可能并不是唯一办法。“要从根本上解决这个问题，必须将药企针对医生诊疗观念的形成路径也要监管起来，因为这个路径很大程度上影响了医疗买单的真实成本。”

就在医保局公布此骗保案件后，阿斯利康方面表示，将持续开展针对性的内部自查自纠行动，防止任何涉嫌骗保等违法违纪行为的发生。

前不久，阿斯利康公布2021年财报，2021年公司全球收入为374.17亿美元，按固定汇率计算同比增长38%，这是AZ近年来增长最高的一年，其中，中国市场销售达到60.11亿美元。

除此之外，阿斯利康中国继成立罕见病事业部、全渠道事业部之后，近日又宣布，正式合并R&I（呼吸及自体免疫事业部）和GNR（消化与呼吸雾化事业部），成立RGI（呼吸、消化及自体免疫事业部）。

一半海水，一半火焰，阿斯利康深耕中国区市场的决心，似乎完全没有受到影响。