APG上线:吹响门诊支付改革冲锋号-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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APG上线:吹响门诊支付改革冲锋号

发布时间:2022-05-12 17:00:37  阅读量:1997

作者:卢阿峰  来源:医药观察家报

核心提示:在医改逐渐触及核心领域的当下,诸多国内外先进经验与模式,正在不断颠覆过往医疗、医保基金运行体系。而APG的上线,标志着门诊医保基金正式朝着精细化管理模式转变的改革大幕正式拉开。

随着国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的发布,全国各省市也陆续发布了各自的行动计划。前段时间,浙江省医疗保障局印发的《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》,与其他各地的三年行动计划有所不同,其在住院费用DRG支付方式改革全覆盖的基础上,推动门诊按人头包干结合门诊病例分组APG支付方式改革,统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。

早在2020年1月,浙江省金华市就率先启动了门诊付费改革。2020年5月拟定《金华市基本医疗保险门诊付费暂行办法(征求意见稿)》。此次《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》推动的APG,是金华市试点经验在浙江全省的进一步推广。

APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写,主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用,形成相应的病组点数,来反映门诊服务量,门诊基金按照服务量进行分配。

在医改逐渐触及核心领域的当下,诸多国内外先进经验与模式,正在不断颠覆过往医疗、医保基金运行体系。而APG的上线,标志着门诊医保基金正式朝着精细化管理模式转变的改革大幕正式拉开。

特邀嘉宾

齐正伟  本报特约观察家 中国卫生信息与健康医疗大数据学会中医药专委会委员

徐毓才  本报特约观察家 资深医改专家

赵衡   医疗咨询公司Latitude Health创始人

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APG是“门诊版DIP”?

医药观察家:据了解,APG支付方式改革由浙江金华在国内首倡,2020年1月,金华市本级及兰溪市率先落地实施,并构建“安心医保支付”应用场景。公开数据显示,随着APG点数法的推进,金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%,其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。对于APG支付方式改革这种模式,您总体怎么评价?

徐毓才:为了让医保基金更好使用的任何探索都应该称赞。随着医保资金量的不断增加,门诊可使用资金总量也在增加,同时随着门诊统筹制度的逐步推开,用好门诊基金显得更加重要和必要。

赵衡:面向门诊的精细化管理模式,能够有效地微观管理门诊行为的合理性,控费只是APG的一个作用,精细化管理是其关键。

齐正伟:金华市的APG支付方式改革是对基本医疗保险门诊共济保障机制的一次有益探索与尝试。统计门诊基金支出年度增长率与可节约基金的数字证明APG模式可有效节约门诊医保费用。APG模式是按照门诊病例分组技术和点数法结算医保费用,可理解为“门诊版DIP”模式。这对抑制门诊医疗费用过度增长、提高门诊诊疗规范化与标准化、促进不同医院门诊间良性竞争都将带来利好。但对新技术、创新药和中成药的使用短期会产生不利影响,目前看,该方案尽管还不是最完美,还需在实践中不断完善,但却有一定参考与借鉴价值,值得肯定。

医药观察家:3月29日,浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》,提出在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)支付方式改革,并宣称针对各类门诊服务特点实行人头包干付费将是门诊医保支付方式的改革趋势。据您分析,APG是门诊医保支付方式的改革的最优解方么?

齐正伟:浙江省医保局提出的“门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)支付方式改革”是指对于没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干,由医疗机构按照APG支付方式实施。金华市APG模式是国内门诊医保支付方式改革的一个创新,是基于DRG/DIP模式的思路对该市门诊疾病分组确定为1391组,并通过大数据手段测算各个病组的平均历史费用作为支付标准。与之前门诊医保支付方式相比,APG模式支付相对精准化、标准化。因此,金华市的APG模式从目前来看,成为全国门诊医保支付改革的方向与效仿样板的概率是比较大的。

赵衡:目前来看,门诊点数法是门诊医保支付制度改革的主要抓手,但点数法不一定是APG,也可以是其他体系,主要看如何更适应中国国情。

徐毓才:目前,我国医保门诊大体上采取按照一定比例或定额划入个人账户,在支付方面,确定明确的使用范围,在允许使用的范围内参保人可以用个人账户基金全额支付。同时一些门诊慢特病确定了一定限额,但目前病种数比较少,起步不久的职工医保门诊统筹也正在探索过程中。这些政策好处是门诊基金可控,但由于基金量有限,很多适宜于门诊治疗的病种被收住院,实际上也“浪费”了医保基金,因此推动门诊按人头包干结合门诊病例分组APG支付方式改革显然比目前简单门诊按人头定额包干要好很多,既可以考虑到不同病种的费用额度,也有利于与门诊统筹制度衔接,更能有效发挥门诊基金的作用。

医药观察家:有专家表示,DRG/DIP堵住了住院端,医疗费用自然向门诊流动,此时,用来堵住门诊端的支付工具APG应运而生。您是否赞同此描述?APG与DRG/DIP之间是怎样的关系?

徐毓才:不完全同意。DRG/DIP堵住了住院端,但按照目前门诊实施的个人账户支付方式,医疗费用并不自然会向门诊流动。但目前门诊医保基金利用和监管确实存在一些问题,主要是有漏洞、欠高效,所以APG探索很有必要,或在一定程度上解决门诊问题,而不仅仅只是用来堵住门诊端医疗费用。总体上看,做好门诊医保费用的有效利用有利于与DRG/DIP的协同,APG只是一种探索。

齐正伟:受医保控费政策的限制,医疗费用从住院端流向门诊端已经不是什么秘密了。这也是为什么通过药品集采、重点监控合理用药、药占比管控等措施有效降低了药品费用,但仍有部分患者医疗费用总额未减少及个人负担未减轻的主要原因之一。因此,只有当患者住院费用与门诊费用的医保支付规则形成闭环管理才能真正解决患者看病负担减轻的问题。APG与DRG/DIP是分别针对患者门诊就诊与住院治疗进行的医保支付改革,二者协同推进实施,必将堵住医疗费用的投机流动路径。APG与DRG/DIP之间的关系可描述为相同的医保支付机制在医院不同场景(门诊与住院)的协同作用。

赵衡:不能说是堵,而是疏,因为虽然住院费用向门诊转移,但门诊本身的管理如果只依靠总额和限制大处方是无法做到精细化的,在缺乏微观管理的能力下,医疗机构规避政策是很容易的,只有设置精细化的奖惩措施,才能引导改革向设定的方向发展。

门诊用药结构恐生变

医药观察家:有业内专家认为,门诊按人头结合APG支付对辅助用药和中成药影响最大。门诊中成药单价并不高,但是日治疗费比较高,为了快速起效,都是与西药联合使用。如果医生发现不使用中成药也能有疗效,就会撤掉中成药避免亏损、进而争取结余。您是否赞同这个观点?APG支付方式改革会对中成药院内使用产生哪些影响?

齐正伟:毫无疑问,APG支付方式会对门诊用药的类别、单价及单处方金额产生较大的影响。没有实施APG支付方式时,其医保支付主要考虑支付范围(医保药品)、支付的比例、支付的限额等因素,APG实施后需要考虑诊断明确的疾病用什么药更符合用药指南(合理与标准),用什么药性价比更高(疾病分组治疗总费用),用什么药对“结余留用”更有利等。中成药尤其在等级医院的临床使用,近年来存在一些尴尬处境,受制于临床指南与临床路径管理的限制,很多产品已经从住院部被挤压到门诊部,而门诊APG支付模式的实施,将会受到“同病同效同价”的挑战,化学药、集采品种恐将成为中成药最大的竞争者,一定程度上会限制部分中成药的处方与使用。

徐毓才:赞同。不管是门诊按人头包干结合门诊病例分组APG,还是住院的DRG/DIP,最终都会引导医疗机构和医务人员主动“只选对的不选贵的”,如果药品性价比不高,最终都会被放弃。当然,最终有多大的效果,主要看绩效激励与约束的程度。如果一些辅助用药和中成药效果不“肯定”而价格很“肯定”,也许院内使用量必然会大幅度缩水。

赵衡:会有影响,但要看具体对病种限额的设定,如果单病种限额并不低,可能影响不大,但如果相对于现在的设定较低,就受影响很大。

医药观察家:还有观点认为,APG支付方式改革在不远的将来,对门诊相关的药品、检验检查也会产生重大影响。为了避免亏损、进而争取结余,医院就要减少药品和检验检查的支出,更加考虑多用价钱较低的集采品种。从整体来看,APG支付方式改革会对院内门诊运作体系和相关市场产生怎样冲击?

赵衡:其实并不是为了结余,而是为了避免亏损,对药品的使用会有更多选择,特别是考虑性价比,如果性价比不高,被淘汰是必然的。所谓性价比主要是指疗效和价格的相关性,如果疗效不好,即使价格低对医疗机构也是有冲击的,因为病人反复就诊冲击的是医院的医保总额,也不是首选。

齐正伟:如果APG扩大实施范围,一定会对院内门诊用药市场产生较大的冲击。在一定程度上,APG模式相当于给医院门诊用药戴了一道“枷锁”。但是从全国来看,对院内门诊用药市场产生冲击最大的还不是APG支付改革,根据目前各省《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》发布情况来看,对门诊共济保障机制提出实施时间的也只有江苏、四川、广西、安徽、内蒙古、山西、云南、天津、海南、甘肃、辽宁等十余个省,全国绝大多数省份并未发布实施基本医疗保险门诊共济保障机制的落实细则。也就是说,截止目前,医院门诊实施医保支付的还仅仅是少数省份。而实施APG支付改革也仅仅是浙江省。因此最大的风险与冲击时刻是在全国各省推行基本医疗保险门诊共济保障机制并将APG支付模式引入其中之时。随着医保支付改革力度的加大,这一时间可能不会太久远。

徐毓才:从趋势看,推行APG支付方式改革与DRG/DIP一样,都会对医院经营管理思路和医务人员的医疗行为造成巨大的影响,目前在医疗服务费用中占比较大的药品、检验检查也会成为考虑的重点。其结果就是之前那些“神药”的使用量和过度检查、过度治疗会被压缩,而相应的门诊运作体系也会有所调整,相关药品、耗材甚至器械销量也会减少。

三年之后全国推广?

医药观察家:此前,金华市政府新闻办回应媒体关切时表示,APG支付方式改革将进一步提升医院管理水平,规范医疗服务行为,从源头上减轻参保人员医疗费用负担,引导居民常见病、多发病在基层医疗机构就近治疗,疑难病、危重病通过转诊到大医院治疗,康复回到基层,基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医制度。可见,APG支付方式改革与分级诊疗的联系非常紧密。APG支付方式改革的试行,会对分级诊疗的推进起到多大的推动力?分级诊疗推进需要面对的问题是否也同样适用于APG?

徐毓才:适用。APG支付方式改革的试行,会对分级诊疗的推进起到一定的积极作用,但具体作用有多大,主要看基层能不能接得住,因为人们在选择去哪儿就诊时,并不仅仅只看费用,主要还是看疗效。就像现在,即使大医院门诊不报销、住院报销比例低,依然人满为患,医保并不能起决定性作用。所以说,基层服务能力不强是分级诊疗推进需要面对的问题,同样也是APG需要面对的问题。

赵衡:没有必然的联系。门诊支付制度改革并不能推动病人进入基层,除了强制大医院门诊减量或大幅提高直接去医院看病的费用,比如基层和医院的门诊费用相差5-10倍,其他的手段很难强迫推动病人回流基层。

齐正伟:目前分级诊疗对患者最大的吸引力是针对常见病、多发病在基层诊疗的便捷性、医保起付标准及报销比例的优惠等。随着APG模式的推广实施,无疑将进一步规范各级医疗机构门诊的诊疗行为,降低门诊用药的随机性和主观性,提升医疗机构的诊疗管理水平,更好吸引患者小病就近诊疗。分级诊疗和门诊医保支付APG改革可有效减轻参保人员的医疗负担。

医药观察家:据媒体报道,金华市门诊付费改革试点两年来成效显著。门诊基金支出增长率从20%左右下降至10%以内,70%以上医疗机构享受了“结余留用”的激励政策,涉及结余949万元;签约参保人就诊人次每年提升18%,住院门诊人次比年均降幅6.4%,签约参保人均次就诊费用从2019年的104.94元,下降到98.08元,降幅为6.54%。现如今浙江全省推广,可见其成功。据您预估,APG支付方式改革有无可能跟DRG/DIP模式一扶摇直上,在全国掀起新的浪潮?

徐毓才:很有可能。特别是随着门诊统筹制度的扩面,基金量增加,下一步可能会逐步建立城乡居民门诊统筹制度,取消门诊账户。更有效发挥门诊与住院相互协同,更好管好、用好医保基金,必须要建立一套与DRG/DIP类似的医保基金支付制度。

赵衡:未来会有全国推广的可能,但会先进行试点,所以需要等到试点之后才能进行判断。

齐正伟:门诊医保支付改革前后一系列数字有力地说明了APG模式在节约医保基金的同时所带来的社会效益和经济效益。随着浙江省的全面推进落实,大胆预测,在DRG/DIP支付改革三年行动计划结束后,APG支付方式有可能跟DRG/DIP模式一样,成为门诊医保支付的主流并在全国推广。这对医药行业特别是中药企业将产生深远的影响,因为目前很多中成药已经失去住院部市场被挤压到医院门诊用药。如果APG支付方式全面推开,则临床用药格局将再次重构。特别是中药企业需要未雨绸缪,聚焦自身产品,在质量控制、成本管理、循证医学完善、临床路径与指南推荐的准入、药物经济学评价等方面做好基础性工作,更好地面对医保支付APG模式对门诊用药规则的重构。