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DRG改革阵痛:医院怎样才能走出亏损

发布时间:2022-05-16 14:19:18  阅读量:505

作者:大卫  来源:健识局

核心提示:​疫情冲击让作为DRG支付改革试点的武汉有些不知所措。

疫情冲击让作为DRG支付改革试点的武汉有些不知所措。

因为疫情,武汉部分医院于2020年暂缓了DRG改革,尽管2021年基本恢复实施,但零散疫情仍然让DRG试运行受到干扰。

武汉一家三甲医院院长对健识局表示:“医院实施了几十年的按项目付费,现在开始按病组付费,一下子习惯是不可能的”。

“不习惯”和“成本管理不善”,让部分医院面临亏损的巨大压力。武汉某三甲医院对DRG模拟运行结果进行分析,如果按照DRG支付标准,医院在2019年的住院医疗收入将减少1.6亿元。实际上,部分医院在正式运行DRG支付改革之后,依然存在亏损情况。

武汉只是DRG支付改革的全国30个试点城市之一,那么作为影响整个医疗体系格局的关键政策,DRG支付改革如何才能让医院走出亏损阵痛?

亏损,最大的阵痛

武汉所有公立医院肩负着模拟运行DRG支付改革的重任。2019年,武汉被列为全国30个DRG试点城市之一,需要在2020年模拟运行,2021年全面实行。

2020年疫情有所缓解之际,武汉结合当地情况,在国家的分组标准基础上形成了651个DRG病组。

疾病诊断相关分组(DRG)的改革本质是提高医保基金的使用效率。这些疾病组按照患者年龄、住院天数、病情和并发症、手术方式等维度,将花费差不多、临床服务相近的疾病归为一组,确定价格和医保支付标准,取代了传统的几百万个医疗服务项目收费。

也就是说,医保不再根据医院的服务项目支付了,无论哪个疾病组,医保只能按照不超过支付上限的标准支付,如此可防止医院在住院患者身上过度医疗。

亏损的情形不仅发生在武汉。云南昆明一家三甲医院的数据显示:在2017年参与DRG试点的53个科室当中,有23个科室共结余330万元,余下的30个科室共亏损1001万元。

亏损将直接影响到医院的生存和发展。有医院管理人员对健识局表示:医院亏损加上滞后支付,这让一些医院雪上加霜。

也有一些医院已经走出了亏损的阵痛阶段。健识局了解到,在实行冠脉支架集采之后,2021年前8个月,北京的DRG试点医院在冠脉支架植入这一项实现3.4亿元的盈余,部分医院也因此扭亏为盈。

需要忍痛割爱

医院亏损的背后,更多是医院运营管理模式的局限性。有业内人士感慨:“公立医院之前的运营模式已经无法适应DRG的大时代了”。

公立医院立足点是公益性,但创收仍然是公立医院必须要完成的任务。取消药品和耗材加成之后,诊疗项目覆盖越广,住院手术越多,医院才能越挣钱,以至于医院也开始跟医保部门玩起了猫鼠游戏,骗保事件也屡禁不止。

有专家对健识局表示:DRG支付改革的目的之一,就是要一改之前医院被动监管的现象。根据激励机制,让医院基于自身利益进行自我管理。这个意义上,DRG并不只是为了控费,也是为了实现医院的转型。

改革后,医院将不得不放弃劣势病组,集中资源发展医院自身的特色。河南省人民医院对参与入组DRG的科室进行统计,结果显示:无论是结余科室还是亏损科室,DRG的收益都主要来自优势病组,且收入结构相对合理。劣势病组基本上处于亏损状态,往往是药品、材料和不合理检查过多,收入结构有待优化。

也就是说,DRG支付改革会引导医院优化诊疗路径,将水份较多、过度耗费的资源分配到需要发展的优势科室中。

除此之外,医院也面临组织架构调整的需要。

DRG是一个比较复杂的系统化工程,需要时间和资源建立信息化基础、病案书写培训,这就需要配置大量的专业人才。武汉的部分试点医院当中,很多科室并没有专人负责DRG的工作,出现问题时解决效率低下。另外,还存在医疗机构的诊断编码与医保中心不一致的情况。

DRG并不完美

DRG政策虽然好,但确实不完美。

一个关键问题是,DRG可能会限制新技术、新材料的发展。医院想尽办法控费省成本,昂贵的新技术就很难采用,甚至部分地区的手术机器人项目也回到了人工操作的局面。

对此,国家医保局陆续出台了一些配套措施,包括单独支付、据实支付等政策。

对于临床必需的新药、新技术,一部分进行单独支付,不纳入DRG、药占比的考核。在逐渐积累临床数据后,再综合考虑是否纳入DRG病组的支付标准。

尽管如此,上述武汉三甲医院管理人员告诉健识局:单独支付覆盖的范围也并不是太广,新药、新技术的引进还是会受到影响,跟不上临床需求,而有些国产药在质量上与进口药无法媲美。

健识局也了解到,对于一些危重症患者,医院面临着两难。一方面患者病情复杂,未必在DRG支付标准范围内,收治可能就意味着亏本。另一方面,即使收治,绕开DRG,患者也会面临巨大的经济负担,危重症病情多变,在治疗效果不佳时很容易引发医患矛盾。

这种情况下,国家医保局方面给了一种极值病例据实支付的政策,尽可能地减少医院两难的境地。

需要适应过渡期

总结起来,DRG本身也面临矛盾。一方面控费是现实的需要,医保基金盘子就那么大,不及时调整,医保基金穿底只是时间问题。另一方面,中国DRG改革思路来源于欧美,但中国有自己的国情,商业保险并不发达,医保能够解决的问题有限,医保基金也有限。

健识局了解到,在DRG政策之下,国家医保局也建立了总额预算的制度,防止医保超支。

部分医院的管理者担心,DRG制定的支付标准,是否会存在滞后于临床需求的情况。健识局了解到:医保部门会在每年第四季度,召集专家对方案进行更新,保证在下一年第一季度实施符合临床需要的最新支付方案。

有人担心,在DRG支付改革之下,部分医院医护人员的收入跟不上。这就需要一点长远的眼光。吉尔吉斯共和国在实行DRG支付改革4年后,医院医护人员的月收入增长了73%。这可能也是中国DRG改革需要实现的目标,医院的结余也需要分配给医护人员。

DRG支付改革还将逐步扭转门诊和住院的服务比例。根据对外经贸大学健康保险与卫生经济学研究中心常务副主任于保荣分享的一组数据,DRG支付改革后,北京、天津、厦门等地的医院,60%以上的医保基金用在门诊上,预防保健逐渐成为主体,分级诊疗也逐步得到实现。

美国用了5年才实现DRG改革兴起,于保荣曾表示:从其它国家的经验来看,我们也要有一个5到6年的过渡准备,这是一个逐步调整的过程。

国家医保局已经发文:2022年11月底前,DRG/DIP功能模块将在全国落地。这于医院而言,不是应对,而是必须敞开胸怀拥抱。