近年来，三明当仁不让地成为全国医改战线上的一面旗帜。为推动三明医改再出发，继续在全国走前头作示范，2021年10月，三明市委、市政府印发了《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》。在这六大工程中，其中之一就是公立医疗机构薪酬制度完善工程。

距离行动方案发布半年后，福建省三明市近日发布《2022年公立医院党委书记和院长目标年薪考核方案》(以下简称《方案》)。此次发布的《方案》与过往方案最大不同的是，新的方案将原服务评价、办院方向、平安医院建设、管理有效、持续发展、党的建设、落实其他任务、遵纪守法8类35项考核指标，调整为医院管理、医保管理、重点改革、高质量发展、健康绩效、指令性任务、党的建设7类30项考核指标。

三明的最新举措，可谓是直指医改政策落实阶段的核心主导层，将其收入与待遇和医院的具体表现有机的结合起来，不仅可以让医院领导们真正“动起来”，也调动了医院和医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平，更好地满足人民群众的医疗服务需求。

特邀嘉宾

杨 涛  本报特约观察家、医药企业管理顾问

卢传勇  武汉哈瑞医药有限公司总经理

李长城  资深医药行业专家

医改“模范生”再次出击

剑指书记、院长年薪

医药观察家：今年1月27日，全国卫生健康工作会议在北京召开，会议着重强调要“巩固深化医改成果，推动公立医院高质量发展”。较之于过去两年的表述，在促进“高质量发展”的具体落实行动上，本次会议格外强调要持续“推广三明医改经验，加强公立医院内部管理”。为什么“三明公立医院内部管理”老是被拿来当做“模范生”？

卢传勇：公立医院要高质量发展，在国家医保基金加强监管的形势下，如何精细化管理医院内部的问题是全国医院高质量发展推进工作中必须解决的课题。从目前的医改深入推进过程中，在三明医改实践的经验中能找到一些借鉴的方案与理论。三明医改让公立医院回归公益本色；让医生回归看病的角色；让药品回归治病的功能。三明医改走在了全国其他地方医改落地见效的前列，从而成为了全国医改的示范和标杆。

李长城：三明公立医院管理模式实际上就是落实上级的改革意见，深化医药卫生体制综合改革，建立政事分开、管办分开、权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理体制，符合国家医疗改革的方向。

杨涛：三明总是被拿出来当“优等生”示范最主要的原因是三明的做法符合国家的大政方针，三明模式在国家现有的发展阶段，对财政医保支付能力、普通群众的医疗诉求等方面都能得到良好的兼顾，即符合上方意图又能同时满足普通大众诉求。

在措施中，无论是施行院长、医生的年薪制来寄希望于高薪养廉，还是三保融合资金统一调配量入为出的支付方式，在形式面上都符合各方诉求的。

医药观察家：从《方案》中可以看出，未来公立医院所有“一把手”将不再是一副“事不关己高高挂起”的姿态，院内发生的一切事物，都将与院长的绩效、薪资直接挂钩，而连续两年不合格的，院长直接免职。这体现了《方案》怎样的意志和精神？能否大幅提高书记和院长对于落实医改各项举措的积极性？

杨涛：《方案》相当于取消了院长的铁交椅，院长必将紧紧盯着考核指标，围着考核指标转，以考核指标来引导医院运行管理，推动医院的发展与建设。考核指标的设计是关键。因此，考核指标是短期任务，良好的疾病救治，满足人民的健康需求是目的是初心，但如果忘记初心，眼睛只盯着KPI，那就事与愿违了。良好的KPI设置无疑是对书记、院长落实医改措施有积极推动作用，但是否能实现作为一个医院、一个医生本应该有的初心目的，那就要看设计指标的水平与真实初心了。

另外，公立医院的书记、院长都是有行政级别的，比如省人民医院的书记、院长多数是副厅级，一般公立三甲医院的院长最少也是正处级，考核不合格罢免书记、院长，会不会连带罢免他的行政级别？这些配套的细节需要明确。我们经常在新闻中看到某个官员在这个地方被罢免了，到另外一个地方又上任了，甚至还升了，如果这样就没啥意思了。

卢传勇：《方案》体现了医改、医院绩效方案的成败关键在领导，抓好顶层管理是落实医改各项措施的关键。加强医疗服务监管，严格医疗机构用药管理，规范公立医院集中采购药品目录；对医院运行、门诊和住院次均费用增长、抗菌药物和辅助用药使用等进行重点监控，对不合理用药等行为加大通报力度和公开力度等一系列措施的实施，是实现了落地管控的路径与方法，为医院的书记和院长落实医改各项举措奠定了理论与数据抓手的基础。

李长城：建立院长选聘机制实际上就是打破公立医院编制管理限制，促进产生一套与公立医院相适应的考评体系，完善医院改革。院长的薪酬与绩效挂钩，必将促进医改的各项举措顺利推进。

重点关注灰色地带

下力气，动真格

医药观察家：《方案》规定，院长绩效考核中新增了“无红包医院”创建这一指标，一旦医务人员收受“红包”，经查实(医院自查除外)，每起扣0.5分，最多倒扣2分。同时，每起扣书记、院长、纪委书记当年年薪各5000元，超过6起以上，取消书记、院长、纪委书记当年年薪，只发放档案工资。这能否有效断绝公立医院医生收“红包”现象？会不会出现故意陷害等恶意报复的问题？

李长城：这一指标不一定马上就会有效断绝医生收受红包的现象，但一定会使医院加强廉洁自律宣教，加强自查自纠力度，加强惩罚力度，最终减少甚至杜绝收受红包现象。当然，在商业竞争的环境下，不排除竞争者或者医生职业竞争之间出现故意陷害或恶意报复现象的发生。

卢传勇：此举能否有效断绝公立医院违规收“红包”现象值得后期落地观察，通过绩效考核一把手，倒逼医院加强内部廉政管理，方案措施都没有问题，关键在于制度是规范医院合规运营的一种强制要求，而实施这一行为的人如果违规，是难以受一把手的控制与管理的，只能说此举可以强化廉政建设的压力传导，但是不一定能实现杜绝。

至于是否会存在恶意陷害等报复性问题，从制度设计上是肯定存在此行为发生的可能性的，但是如何有效区分、识别廉政的真实性又成了一道摆在医院相关纪委部门面前的课题。

杨涛：在我们现在这个社会，红包现象不可能完全杜绝，就像小偷，被抓住了就有小偷，没抓住和没报案就全当没有小偷。恶意报复不能说没有这个可能，但是需要医护人员配合，这个难度就很大了，没有哪个医护人员愿意拿自己的饭碗和名声来被你利用，除非这个医护人员自己想采用自杀式报复。

三明模式中指望“高薪养廉”这是一个美丽的伪命题，人心是不足的，高薪短期内有一定的养廉效果，长期就不见得了，人心贪欲是没有底线也没有上限的。大家经常拿新加坡举例子，举例子时只看到了新加坡的高薪，却忘记了新加坡的刑法使用之重，即使没有触犯刑法，一旦违反廉洁制度所受到的处罚也是很难承受的，比如取消养老金等。没有重典只靠高薪是没有用的。

医药观察家：在大型医疗设备的采购中，《方案》的规定可谓是“切中时弊”。医院收支平衡、大型医疗设备采购是否合格，都将直接影响院长绩效考核最终得分。考核要求，本方案下发后，除基建投资外，单价200万以上的大型医疗设备采购及装修等支出经卫健主管部门审核把关后报当地政府审定，得0.5分，发现1例不符合规定要求扣0.1分，扣完为止。这对于医疗设备的“带金销售”而言算不算“末日来临”？

卢传勇：医疗设备“带金销售”是属于廉政建设的核心关注方面，也是既往出现违法违规问题的重灾区。通过实施绩效考核关联相关指标，有利于医院领导在医疗设备采购廉政建设方面强化监管力度，但想实现杜绝医疗设备违法违规采购的行为，目前来看尚不具备此种影响力。

李长城：医疗设备的采购，一直以来都是医院采购中备受争议的项目，过去政府也采用很多限制措施与管理手段，但“带金销售”依然存在，这项规定并不一定能够杜绝“带金销售”。

杨涛：这个考核对于医疗设备的“带金销售”根本算不上“末日来临”，只是决策人的变动与重组，权利集中上移而已，回扣与腐败依然会存在。而且越是品质低的非品牌和小公司的成本越低，贿赂空间也就越大，贿赂曝光后的损失越小，贿赂后收益也就越大。

“医院收支平衡”这个概念本人不认同，因为公立医院就应该承担起整个社会的就诊需求，比如流浪汉、贫穷人口，这些都有可能自费部分自己都没有能力承担，住院费也没有钱交，作为公立医院你说你是治疗还是不治疗？“收支平衡”是一个市场化的名词，公立医院是一个非营利性医院，是政府公益事业，将“市场化”的概念用在非市场化的体系中只会左右为难，导致“四不像”。

医药观察家：《方案》的考核指标规定，三级医院医药总收入增长率超过10%后，每超过1个百分点扣书记、院长当年年薪各4万元，二级医院医药总收入增长率超过8%后，每超过1个百分点扣书记、院长当年年薪各4万元，增长率超过12%。取消书记、院长当年年薪，只发放档案工资。这意味着什么？书记和院长想规避该风险应该如何做？

杨涛：控制大医院的增长率就是控制大医院对患者和医疗人才的虹吸现象，给出基层医院发展的空间，保障大型医院的医疗资源用于疑难杂症的诊治上来。

对于书记、院长来说，规避风险可以采用加强医联体的双向转诊，将术后与稳定后患者及时向下转诊，缩短住院时间，减少普通门诊的收治，主动调整医院的收入结构，增加外协服务等一系列措施控制医院的收入增长速度。

卢传勇：此举用医院领导的绩效薪酬机制关联医改实施的“药占比”收入等指标，切中要害，抓住了“钱”这个核心因素，把医院事业编制构建成企业管理模式，有利于医院的高质量发展。书记和院长们要想完成绩效考核指标，就需要全方位加强医院各方面的精细化管理，尤其是要对考核指标的完成情况下力气，动真格。

李长城：这项指标考核也正体现了国家医改的目的：降费。在保障患者恢复健康的目的之下，控制费用，扼杀过度用药现象。让医院、医生合理用药，规避高价药、辅助药的使用。医院的书记和院长绝不会情愿在这项指标上被扣分，就一定会严格引进与使用药物，考核医生的药物使用规范性，规避高价药、辅助药的使用。

谈颠覆为时尚早？

静待时间的检验

医药观察家：近年来，国家卫健委也多次发文要全国学习、推广“三明经验”，并制定相关绩效考核方案切实抓好落实。本次三明市根据既往经验结合最新政策变化，制定出台了《方案》，显然这一考核方案对全国的医院和医生有非常重要的借鉴价值，或许会成为年末或明年医改工作全国推广的重点项目，对此您是否赞同？为什么？

杨涛：推广三明模式一直是国家的希望，但是要真正全国运行要走路还很长。一种模式在一个地方能够实施成功是必须具备天时地利人和的，在这个地方成功，换一个地方那就不见得成功了；

三明当时的成功的“天时”是由于经济下行导致财政无法支撑，不得不改；三明能够成功是因为三明财政条件比较差，不这样干不行，党政领导班子和医保系统都不得不主动想干，思想统一才能干大事，这最重要的一条“人和”，其他地方如果涉及到权利的重新分配等情况，就不见得能够党政领导和医保系统三方同心其利断金了。

越穷越闭塞的地方闹革命越容易成功，越是富裕、沿海的地方越不容易改革成功，所以“地利”也是成功的关键。

李长城：三明医改一直都是我国医改的一面旗帜，得到了国家层面的认可，要求学习推广。三明这次政策的变化势必引起国家重视，实施之后，完全有可能通过观察并借鉴全国推广。《方案》打破了困扰医疗改革的体制系统，突破了医院内部控费难以及遏制腐败的一些艰巨、复杂阻碍。

医药观察家：有观点认为，一旦把书记、院长的责任夯实了、压实了，自然就会在院内绩效考核中把责任分解到每一位员工头上。从医疗机构内部的管理、薪酬分配制度等方面发生改变，最终推进公立医院高质量发展，这是医疗改革至关重要的一步，也是必须要迈出的一步。而在这一过程中，也将彻底转变全国公立医疗机构数十年的运营模式。对此观点，您怎么看待？

杨涛：说彻底改变公立医院的运营模式为时过早，发生一些变化是有的，运营模式的改变分为革命式改变和革新式改变。

医疗领域原本就是一个信息不对等的领域，严格意义上来说不是服务业，医生、患者、保险三者信息不对等，医院和医生是医疗信息的统揽者，唯有医生和医院真正意义上将治病救人当成唯一的目的时才能够在这个初心指导下实现以患者健康与生命为宗旨的运营模式的升级。反之就会把医疗当成一个服务业，提高服务质量，搞一个客户满意调查就行，表现得让患者及家属认为你尽力了，你的服务好就可以了，至于是不是真的好，只有有良知的医生心里清楚。

李长城：是的，《方案》至少打破了公立医院长期以来形成的运营模式，对现有公立医院的体制是一次巨大挑战。但改革推进必将有曲折和阻力。《方案》打破了过去公立医院的管理机制、薪酬体系等等，能否推进医院向国民期待的高质量方向发展还需要通过时间去检验，通过患者、百姓去评价，真正把健康服务搞上去，让百姓舒心，政府放心。