日前，国家医保局公众号连发两文，内容涉及国内知名药企、大型连锁药店一心堂药业集团股份有限公司被约谈。

约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）规定，对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关定点医药机构严格履行主体责任并抓好整改落实。

根据近日基金监管司有关负责人就约谈情况答记者问，考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂进行了约谈。

国家医保局要一心堂以本次约谈为契机，全面加强整改，并提出了四点要求：一要强化思想认识，切实把合规经营作为企业发展的生命线，强化员工守法教育和日常管理；二要完善内控制度，以案为鉴、剖析原因，从制度上进行管理约束；三要开展自查自纠，主动退回违法违规使用的医保基金，强化自律管理；四要主动加强与属地医保部门协作，积极推进药品追溯码的扫码应用，配合医保部门信用监管工作。

在具体措施上，要求一心堂要迅速组织自查自纠，督促旗下门店及时退回类似问题造成的医保基金损失；要完善公司内控制度，制定企业营销规范，健全门店管理机制，优化内控考核办法，积极参与并实施医保药品销售追溯工作；要加大监督管理力度，加强员工守法教育、日常管理、培训考核，定期开展内部合规检查，强化技术手段应用，对出现欺诈骗保问题的管理和销售人员实行“一票否决”；要发挥零售门店的宣传触角作用，加大对参保人员合法合规使用医保基金的宣传引导，共同维护医保基金安全。

按照约谈提出的要求，一心堂同样在四个方面进行整改：

一是立即组织全国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排，主动报告问题，主动自查自纠，加强整改；二是针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强；三是在企业内部建立常态化的监督管理机制，加强集团总部对各分公司、分支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题，又出现新问题；四是主动加强与医保部门对接，通过协作配合，共同强化门店日常管理，切实规范合理使用医保基金。于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。

除了一心堂外，下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。

国家医保局指出，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。第二类是串换药品。一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。二是将非医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

针对上述情况，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。

一是加大飞行检查力度。去年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍，更是提前开展数据分析、带着线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。
二是提升专项整治效果。医保部门将总结虚假购药、串换药品等违法违规问题行为特点，针对性开发数据筛查模型，通过关联分析、数据挖掘等方式，更高效精准地锁定问题。国家医保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。

三是持续开展日常监管。聚焦定点零售药店常见的违法违规使用医保基金问题，在全国开展日常巡查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管、震慑常在。同时，鼓励定点零售药店开展自查自纠，强化自律管理。

四是强化技术手段应用。持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支出。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根本上避免医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生。

五是建立监管制度约束。探索建立定点零售药店负责人信用管理制度，对问题比较严重的定点零售药店负责人采取相应的信用管理举措。

内容来源：国家医保局微信公众号