近日，江西省医疗保障局官网发布了关于印发《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的通知，引起了业界广泛关注。

早在2021年12月，江西省医保局就印发了《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》，如今4年时间过去，在试行政策的基础上，结合实际进行全面修订形成新的政策发布和实施，既十分科学合理也非常有必要。

根据梳理，《适用办法》共五个章节25条，分别为总则、行政处罚裁量的档次划分及适用情形、行政处罚裁量权的实施、行政处罚裁量权的监督和附则。作为江西省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权行使的专门规定，可以看到《适用办法》有以下几个特征：

一是《适用办法》规定的行政处罚违法裁量情形，均严格对照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规明确的违法情形，对法条中未细化明确的“处2倍以上5倍以下罚款”“暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务”等情形进行了分档次界定。

二是裁量基准划分科学合理，按照《中华人民共和国行政处罚法》基本原理和基本要求，将裁量阶次分为“不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚”五档，并对应不同罚款、倍数。

三是充分保障行政相对人权益，规定充分保障当事人的知情权、陈述权、申辩权，对当事人提出的事实、理由和证据，要进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人的陈述申辩而加重处罚。

四是充分发挥行政处罚震慑作用。明确建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过集体讨论、法制审核、评议考核、案卷评查等方式加强对医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导，确保行政处罚裁量合法、公正。

《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》

一、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条  医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

裁量细则：

（一）减轻处罚：

1.骗取医保基金1000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额1倍以下的罚款。

2.骗取医保基金1000元以上2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款。

（二）从轻处罚：

骗取医保基金2000元以上5000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。

（三）从重处罚：

骗取医保基金6000元以上的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。

（四）一般处罚：

不具备减轻、从轻或从重情形，且骗取医保基金5000元以上6000元以下的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。

二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条  定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

裁量细则：

（一）不予处罚：

1.初次违法且危害后果轻微并及时改正的或违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的，约谈有关负责人。

初次违法是指定点医疗机构的科室、定点零售药店、个人二年内在本统筹地区第一次实施《条例》第三十八条的分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等具体违法情形，下同。

2.在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以对自查自纠金额不予行政处罚。

（二）减轻处罚：

造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.2%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以下的罚款。

（三）从轻处罚：

造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.2%以上0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上1.5倍以下的罚款。

（四）从重处罚：

造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额1.5%以上，且未发现以骗取医保基金为目的的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍以上2倍以下的罚款。拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

（五）一般处罚：

不具备上述减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.5%以上1.5%以下，未发现以骗取医保基金为目的的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。

三、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条的行政处罚

第三十九条  定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

裁量细则：

（一）不予处罚：

初次违法且危害后果轻微并及时改正的或违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的，约谈有关负责人。

（二）减轻处罚：

医疗保障行政部门责令改正，在限期内改正的，医疗保障行政部门约谈有关负责人，在限期内未全面整改的，处1万元以下的罚款。

（三）从轻处罚：

实施了第三十九条第（六）项违法行为，涉及金额在1000元以下，且拒不改正的，处1万元以上2万元以下的罚款。

（四）从重处罚：

1.实施了《条例》第三十九条第（一）项至第（五）项违规行为，且拒不改正，处4万元以上5万元以下的罚款。

2.实施了《条例》第三十九条第（六）项违法行为，且涉及金额在1000元以上，且拒不改正的，处4万元以上5万元以下的罚款。

3.实施了《条例》第三十九条第（七）项违法行为，且拒不改正的，处4万元以上5万元以下的罚款。

（五）一般处罚：

不具备上述从轻或从重情形，实施了《条例》第三十九条第（一）项至第（五）项违规行为，且拒不改正的，处2万元以上4万元以下的罚款。

四、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条  定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3.虚构医药服务项目；4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

裁量细则：

（一）减轻处罚：

骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.2%以下及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以下涉及医保基金使用的医药服务。

（二）从轻处罚：

骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.2%以上0.5%以下，及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医保基金使用的医药服务。

（三）从重处罚：

骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额1.5%以上的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

（四）一般处罚：

不具备上述减轻、从轻或从重情形，且骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额0.5%以上1.5%以下的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上至1年涉及医保基金使用的医药服务。

五、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条  个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

裁量细则：

（一）不予处罚：

初次违法且危害后果轻微并及时改正的或违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的，不予行政处罚。

（二）减轻处罚：

1.造成医保基金损失400元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月以下。

（三）从轻处罚：

造成医保基金损失400元以上700元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月以上6个月以下。

（四）从重处罚：

造成医保基金损失1000元以上的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算9个月以上12个月以下。

（五）一般处罚：

不具备上述减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失700元以上1000元以下的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算6个月以上9个月以下。

六、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的行政处罚

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

裁量细则：

（一）减轻处罚：

1.骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金500元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月，处骗取金额1倍以下罚款。

2.骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金500元以上600元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月，处骗取金额1倍以上2倍以下罚款

（二）从轻处罚：

骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金600元以上700元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。

（三）从重处罚：

骗取医保基金1200元以上的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算12个月，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

（四）一般处罚：

不具备上述减轻、从轻或从重情形，骗取医保基金700元以上1200元以下的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。