近日，国家卫健委体制改革司发布《国务院医改领导小组秘书处关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》(以下简称《通知》)。《通知》提出，建立推进公立医院高质量发展评价机制，强化对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，围绕加强党的全面领导，构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力、建设新文化等，全面推进公立医院高质量发展政策措施落地见效。公立医院精细化、高质量的发展趋势已是必然，作为医改的主体，公立医院改革的再深入，必然搅动行业的风云。

特邀嘉宾

河北万岁药业有限公司副总经理 洪军

本报特约观察家 知名医改专家 徐毓才

卫柏兴（北京）医药科技有限公司CEO降药价网创始人 卫柏兴

安徽健嵘医疗科技有限公司总经理 沈明

挂“将帅”，练“内功”

医药观察家：2021年6月4日，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，不足一年，国家卫健委体制改革司又发布《国务院医改领导小组秘书处关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》，有何意义？

沈明：医改的核心，是“医”，医（含护技管）者的行为，医者的利益分配，医院的管理考核，就是医疗的核心。在中国，公立医院目前是医疗的主体，民营医院所占的比例较小。推动公立医院发展，高质量发展，进一步高质量发展——这一步一步，表明执政党和本届政府医改的重点还是公立医院。

卫柏兴：现在为什么要推动公立医院高质量发展？是因为新医改十多年来公立医院根本就没有发展，整个医疗系统以逐利为主，是逐步烂掉的十多年。官、商、医构成强大的利益链，楼再高再漂亮，设备再先进，但这些都是为资本服务而不是为人民服务的，是资本驱动的发展，严重丧失了公立医院的公益本性。我国已经迈入中高收入国家行列，但在医疗这一块老百姓的获得感不强，病越看越多，高血压、糖尿病等慢病需要终生服药，看病难和贵始终无法有效解决，老百姓的救命钱——医保基金被大量浪费等现象没有得到有效遏制。所以，公立医院要想真正的高质量发展，除了政府在政策上强化施压，最重要的是要练好“内功”，以人为本，发展目标要与群众需求和国家大健康目标相匹配，医疗反腐这一条也是重点，必须高压持续。

徐毓才：高质量发展是这个时代的主题。公立医院是我国医疗服务体系的主体，为持续改善基本医疗卫生服务公平性、可及性，防控新冠肺炎等重大疫情，保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。因此，公立医院高质量发展亦是国之大者。此前，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出各项要求。显然，现今《通知》及其附件的下发，评价推进机制的建立，既是落实自身工作职责的要求，又是“抓”工作落实的必须。

洪军：充分说明党和国务院对医改的重视，尤其是对承担医改主体责任的医院体系的建设的重视程度。医院作为医改重要的载体，不能靠简单粗暴地靠扩规模、增基建来发展，此次《通知》提到四大责任、监管体系的建设和引领新趋势、建设新文化等，是属于全面的提升。

医药观察家：《通知》要求加强组织领导，由党委和政府主要负责同志（双组长）或其中一位主要负责同志任医改领导小组组长，一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，并逐步调整到位。在全国范围内的公立医疗机构推行三医联动落实到人，对后续的医改有何作用？体现了卫健委怎样的初衷？

徐毓才：这一要求并不“新”，在新医改经验中很早就有提出，也是福建三明医改经验中最为关键的一条。首先医改是综合性的，既不是发改一家部门可以做好的，也不是卫生部门一家可以的，医改需要改政府，因此，必须党委政府主官拿在手上；其次，医改必须医疗、医药、医保三医联动，这也是三明医改经验的核心，为了便于协调，因此必须统一一位领导来管理，以避免推诿扯皮没效益。这种组织架构是深入推进医改的组织保障，不单是公立医院高质量发展的需要，也是系统推进医改的必须，更是卫健部门作为医改秘书处的职责要求。

洪军：双组长制是通过对领导的管理来推动三医联动，体现出责任分明、互相监督的权责构架。责权分开、相互作用，避免一权独大是卫健委的初衷。

卫柏兴：城乡之间医疗资源分配极不均衡，采取政府主要负责同志（双组长）模式，可以有效地发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用以及县级医院在县域医共体中的龙头作用，突出区域均衡布局，保障改革上下协同。医院高质量发展是国务院的精神，与卫健委无关，但公立医院十余年没发展肯定和卫健委有关。

沈明：在组织领导方面，要求如此具体，就是为了让地方党委政府高度重视医改。之前就出现过某些地方开一场大会传达上级精神和指示，然后没后续的情况；还有的地方派一名副书记或者副市长牵头负责医改，但是完全没有成果。因此，一把手挂帅，往往事情才能干好！

医保控费敲响警钟

医药观察家：在中医方面，《通知》要求县办中医医疗机构覆盖率逐步实现全覆盖，三级公立中医医院门诊和出院患者中药饮片使用率、中医类别执业（助理）医师数占三级公立中医医院执业（助理）医师总数的比例，以及三级公立中医医院以中医为主治疗的出院患者比例，皆达到合理水平。这个“合理水平”如何判定？这些指标对中医药在公立医院的发展有何影响？

洪军：中医药在治疗慢病方面的成就有国人几千年的认证。十几年前，在国务院的发展规划中，李克强总理就提到“大病不出县，小病不出镇”的科学比例，中国属于农业人口大国，因此，县级中医院的全覆盖是推动实现医改蓝图的关键步骤。同时，维持上述条例的一定比例有利于推动习近平主席倡导的提高中国的中医药治疗水平，也为中医药未来走向世界奠定基础。

卫柏兴：这个“合理水平”真没法判定，我想不论是办公厅还是秘书处他们也无法具体化。推动中医药发展，我认为有这方面的政策总比没有强，只要不是政治作秀就行。对于三级公立医院医师占比，饮片使用率很容易做到，但要是中医主治患者出院率我认为一段时间内很难做到或者根本就不可能做到。受西医影响，这几十年来我们中医的发展完全走的是西方医学的那套路线，中医院里看病绝大部分是先用仪器检查，然后开中成药或者中成药和西药组合，没几个真正会辩证论治的，中医院的中医只是有证，但大多数看不了病。基层卫生院的中医馆大多数是摆设，目前乡村医生队伍里45岁以下的在岗村医，真正掌握中医治病技能的不足百分之一。中西医各有长处，中医几千年下来已经证明其科学性，如今事实证明，中医药一旦背离了自身发展规律，中医西化，特色弱化,必将丧失自我。中医的真正发展必须走自身发展规律的道路，脱离西医固有模式，这也是我给上面的政策制定者的建议。

沈明：中医中药是国粹，是历经验证有效的治疗手段，是国家倡导发展的医疗方式。但为什么发展毫无进展，甚至需要保护呢？值得人们深思。显然，目前无论是从公立医院考核的方式，还是从医生收入的实现途径来看，中医中药都处于弱势地位。

徐毓才：一直以来，对于中医院“三率”，即门诊和出院患者中药饮片使用率、中医类别执业（助理）医师数占执业（助理）医师总数的比例、以中医为主治疗的出院患者比例都有一个评价标准，这个标准在评价在三级中医医院等级评审中是三个60%，在中医医院绩效评价中也是60%，所以这里提出“皆达到合理水平”，大概也是这个标准。至于对中医药在公立医院的发展有何影响，显然是为了保持中医院的中医特色，否则，怎么区分综合医院和中医院呢？

医药观察家：在提升公立医院高质量发展新效能这一指标之下，还包含了三级公立医院平均住院日降低到合理水平、公立医院门诊和住院次均费用增幅控制在合理范围，公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占公立医院医疗收入的比例逐步提高到合理水平。这些指标要想达标，药品控费难以避免，加上集采和医药分离政策的影响，这对药企而言释放了一个怎样的信号？

卫柏兴：医疗服务收入提高，医生回归治病救人的本源，靠医德、医技等增加阳光收入，以治好病人为目标而不再是靠大处方、大检查个人逐利为主。在这样的情况下，相关药企和药品经营机构过去的带金、会议等营销肯定行不通，虽然现在有些大药企还牢牢控制公立医院渠道，但如果不主动思变配合国家政策，衰败不可避免。

徐毓才：毫无疑问，这些指标是坚持了一贯的“控费”思路，对于药企而言，也算是再一次敲响了警钟：一是医院的用药量在各种政策的联合围剿下，必然大幅度下降；二是既往的带金销售模式将彻底退出历史舞台，医药代表已成鸡肋，医药企业必须找到新的营销路径；三是当下乃至今后很长一段时间，医药企业处境非常不好，去年以来，诸多企业高层换帅也是这一大环境使然，不创新难有活路，创新亦有风险在，不参与集采难活，参与也很难，总之，医药企业内外环境都不好，变革时期先活下来才是。

沈明：老百姓去医院是看病的，不是去买药的，更不是为了完成药企业绩的。对于药企来说，这些信号一个接着一个，必须要看清楚。积极发展临床必须、治疗有效、符合药物经济学的药品才是正道，擦边注册、带金销售、辅助神药，这些是什么道？

洪军：这些政策对药企而言，是有一定影响的。药企未来更应该注重研发或储备一些快速有效的创新药，对于疗效差、营养药类的神药要减少投入，因为总体控费之后，临床医生会选择有疗效而且费用合理的药品。

医药观察家：此次《通知》还要求按病种付费（DRG、DIP、单病种）的住院参保人员数占公立医院总住院参保人员数的比例逐步提高到合理水平。结合此前发布的《“十四五”全民医疗保障规划的通知》和《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的相关按病种付费要求，可见国家推行支付方式改革的决心。医院的市场占比之大，其支付方式的改革会对药企带来何影响？相关药企应作何应对？

洪军：按病种付费的比例逐步提高到合理水平，其实早些年医改领导者就已经提出来了，但是一直没有实质性的落地时间，这次国家要求从2022年开始，分三年落地，这些都将给药厂，尤其是给以生产辅助用药为主的一些医药企业敲响警钟。药企应该予以重视，根据自家产品的特点，进行战略调整，多投入符合DRG、DIP临床用药需求的药品，只有这样，未来才能少受DRG、DIP付费的影响。

徐毓才：这三个文件的下发，目的就是矢志不渝地推进按病种付费（DRG、DIP、单病种）。由于DRG/DIP支付方式改革是逐步实现统筹区域、医疗机构、病种和医保基金“四个全覆盖”的，因此《通知》要求按病种付费（DRG、DIP、单病种）的住院参保人员数占公立医院总住院参保人员数的比例逐步提高到合理水平。毫无疑问，医保支付方式改革对药企的影响是彻底的，其彻底性体现在之前的控费对于医院来讲是被动的，是要我控费，而今实施医保支付方式改革后，控费是主动的，是医生的自觉行动，与医院医生的利益有关联。对于药企而言，无疑将加大内卷力度，一是在集采中努力中选；二是在企业同类药品中争取使用量。当然，所有的努力都必须按医保制定的规矩办事。

第三终端“出圈”

医药观察家：《通知》要求控制三级医院普通门诊规模，提高县域内住院量，基层医疗机构诊疗量达到合理水平，体现了不同等级医疗机构的作用分工导向。随着不同等级医疗机构形成不同的功能定位，服务不同的患者需求，医药市场也会出现基于不同等级医疗机构的分化。分级诊疗的推进是否意味着第三终端的体量将有所扩大？这会否影响药企在各个终端的营销布局？

徐毓才：毫无疑问，《通知》这几招目的是促进分级诊疗，让更多的普通病人首诊在基层，理论上讲，将会有更多的常见病、多发病和慢性病流向基层，然而，真实世界未必如此。城市大医院正在以各种方式在迅猛扩展，今年春节后第一天全球最大医院门诊量、急诊量再创历史新高，而就在不久前，国家卫健委发布十四五医疗机构设置规划，单体医院规模再放开，多院区落地定调，很多政策似乎都在控制规模中鼓励扩展，这种比较“分裂”的政策让人对于“强基层”不敢太过奢望，因此企业也别对基层报太大希望，不过县级医院或许还有增量的可能。不是还有一个“千县工程”吗？总之，药企布局基层当慎。

卫柏兴：新医改之前基层医疗机构负责近九亿百姓的健康，小病一般不出村，村民对乡村医生是信任和依赖。新医改后基层医疗服务方向发生了根本性的改变，以公卫为主，以治疗为辅，很多基层医疗卫生人员（45岁以下）看病技能严重退化，加上基药配比短缺，他们又要为高价基药“背锅”，导致村民信任度下降。在这种情况下，分级诊疗更导致了大医院的“虹吸”效应，基层卫生机构往上带金转病人，同时大医院没动力把病人往下转。因上述原因，截止目前，我们的分级诊疗更进一步导致小病大治，大病乱治等现象层出不穷，如果这些现象不从根本上着力解决，很难实现公立医院高质量发展的目标。目前基层除了免费或报销比例高的高血压、糖尿病等慢病用药市场持续增长，实际上第三终端（社区、乡镇卫生院、村卫生室）的市场体量是逐年萎缩的。

沈明：“分级诊疗”这些年一直在说，成效却不甚人意。医药市场的下沉已经是趋势，公立医院药品份额的减少更是好事。第三终端体量的扩大，随着政策的变化而变化，“基药”，“处方外流”“县级医共体”都直接影响了药品蛋糕的分配，也改变了药企在各个终端的布局。

洪军：在控制城市医院扩容的同时，也能发展县乡镇三级的医疗水平，推动李克强提到的“小病不出县，大病不出镇”的格局形成。分级诊疗的确会导致第三终端的体量扩大，但是实际上，除了慢病这种“久病成医”的疾病可能会下发到第三终端上之外，其他专科类及重大疾病还是要回归到等级医院。因此，药企在布局终端时还是要根据自身产品的性质来定。

医药观察家：公立医院作为最大的医药终端，目前来看，其精细化、高质量的发展趋势已是必然，此次《通知》的下发，对于全国范围内新的医疗机构格局及新的医药市场秩序形成将产生何影响？

卫柏兴：乡村振兴、巩固脱贫成果，强基层等词近年出现频次较高，而要保住和实现上述目标，首要重点就是基层百姓的健康要有保障。公立医院这个龙头如果要真正的实现精细化、高质量的发展，三级医疗网的网底必须要筑牢。所以把基层医疗真正的强起来，才是政策制定者当下要思考并抓紧解决的大事。

洪军：这个变化不会马上显现，这是一个长远的影响。此次《通知》的下发，将会产生连锁效应。如果公立医院的质量建设提高了、发展提速了，这必然导致民营医院也必须提升管理水平，否则其生存将会受到影响。因此，《通知》的下发，将会把将中国的整个医疗体系抬升到一个新的质量水平。

沈明：从全国范围的医疗机构格局来预测，会给民营医院特别是有专科特色的、有技术或者服务优势的，带来更多的机遇，前提是治疗合理有效，医保合规。而从医药市场新格局来预测，公立医院的市场虽然做得痛苦，却也不能放弃，药企应审慎布局。

徐毓才：此次《通知》的下发，对于全国范围内新的医疗机构格局及新的医药市场秩序形成将会有一定影响，但实际上对布局和市场造成影响的绝不仅仅是这一个《通知》，毕竟很有限，但诸多政策联合夹击的影响还是不可小视的，最终可能形成一个趋势，从目前诸多政策导向看，公立医院在政府大力支持下无疑会再来一波大扩张，大医院越来越强大，虹吸病人和好医生还将继续，基层的医疗服务能力将继续在“强基层”和“以基层为重点”的政策下进一步萎缩。尽管民营医院正由“重要组成部分”回归“补充”，但一定会如野火春风一样倔强的生长，必将在医药市场中占据越来越重要的一席之地，因为，公立医院规模扩展并不一定意味着市场份额会扩大，其在各种强力管制的政策影响下，扩展本身可能会造成严重的运营负担，背负沉重岂能轻装前行？因此，未来医药市场仍将向大医院大城市聚集。